AcuteUpperAirwayO [复制链接]

急性上呼吸道阻塞是危及生命的紧急情况，需要立即进行评估和干预，并且几乎没有犯错误的余地，这对临床医生来说是一个持续的挑战。在预防医学，我们对急性上呼吸道阻塞的病理生理学以及外科和麻醉技术的理解方面已取得了实质性进展，但是对阻塞性气道的管理仍然是临床医学中最具挑战性的紧急情况之一。可以说，在现代，对急性上呼吸道阻塞的最大影响是通过预防医学和流感嗜血杆菌的广泛实施而产生的。B型疫苗接种，这种发展已导致会厌炎和肺炎的发病率以及与之相关的死亡率显著下降。会厌炎曾经很常见，现在极为罕见。同样，在许多情况下，在过敏反应患者中广泛实施和使用肾上腺素自动注射器的公共卫生运动已成功减少了对气道干预的需求。在临床环境中治疗急性上呼吸道阻塞非常复杂，需要管理有时会造成混乱的环境，了解疾病的潜在多种原因（传染性，炎性，外伤性，机械性和医源性），并具有快速确保具有挑战性的气道的技术能力。每个急性上呼吸道阻塞的患者都是不同的。主治医生必须考虑几个因素，包括患者的年龄，并存状况，仰卧位保持能力，阻塞程度和严重程度，颈椎稳定性，通气能力和焦虑程度。处理急性上呼吸道阻塞的是一系列干预措施，从高流量氧气的使用和采取保守措施开始，逐步扩展到气囊面罩通气，插管和气道手术开放。由于我们对急性上呼吸道阻塞最常见原因的病理生理基础的了解有所增加，并且所使用的麻醉和手术技术也在不断发展，因此修改了该算法。在这里，我们回顾了影响急性上呼吸道阻塞治疗的最新进展。为了全面了解阻塞原因和新兴治疗技术的进展，需要简要概述上呼吸道的解剖结构（图1）。急性上呼吸道阻塞可发生在几个解剖学水平中的任何一个上。在历史上被认为是专心的鼻呼吸器的婴儿中，鼻或鼻咽肿块或阻塞会导致气道窘迫，尽管在大多数情况下不会引起气道阻塞，因为张口呼吸可以弥补这种阻塞。口咽（软鄂，扁桃体，咽后壁和舌根），喉（包括声门上，声门和声门下部位）和咽下水平的阻塞可能导致急性上呼吸道阻塞。从历史上看，最常见的气道阻塞部位是声门上喉，包括会厌，食管旁褶皱，肛门突和心室褶皱（或“假索”）。声门或“真”声带可能会阻塞。通过内收，声带可以发声，更重要的是，当努力而结实时，可以产生有效的咳嗽，这是重要的气道保护动作。声门的后方截面积最大（图1），因此是造成大部分气流的原因，这解释了为什么声门前病变对气道的影响较小而对声音的影响更大，而对声门后病变的影响却相反。声门远侧是声门下，是新生儿气道最窄的部分，其次是子宫颈气管。

病理生理特征

从我们对阻塞性睡眠呼吸暂停的神经生理调节和病理生理特征的理解中可以看出，我们目前对急性上呼吸道阻塞的病理生理特征的了解很多。呼吸暂停，无论是急性的还是慢性的，都会导致呼吸作用增加。气道阻塞引起的神经和交感神经激活很大程度上受化学感受器传入和孤束核内谷氨酸能神经传递的驱动。在急性上呼吸道阻塞中，严重的低氧血症可导致心脏骤停。慢性阻塞性睡眠呼吸暂停与主要心脏事件，高血压，心律不齐，充血性心力衰竭和中风有关。

体格检查

气道管理最重要的进步之一就是开发了体检分级量表，以帮助预测困难的气道。一些量表仅依赖于喉镜检查时声带的可见性（例如，Cormack-Lehane分级量表，其等级范围为1到4，等级越高表示可见度越差），而另一些量表使用喉镜检查因素（例如，Wilson）分数，其中0到10的等级用于表示插管困难的可能性，分数越高表示难度越大。评估中使用的因素包括体重增加，颈椎活动度降低，下颌活动度降低，逆行和前切牙突出，所有这些均与插管难度增加有关。可以用来评估插管困难可能性的身体检查的其他方面包括：玻璃膜-甲状腺膜距离，距离越短表示难度越大；以及Mallampati分数，用于评估张口时口咽结构的可见性最大限度。对于后者，使用1到4的比例，数字越大，可见性越差。最近的系统评价发现，最好的预测因素是无法用下牙咬住上唇。但是，没有通过体格检查的发现，也没有特定的危险因素始终排除潜在的插管困难。简而言之，应该始终准备好应对困难的气道。最实用的解剖方法是对上呼吸道急性阻塞的原因进行分类（表1）。先天性原因在儿童中更为常见，而肿瘤性原因在成人中更为常见，尤其是在有大量吸烟或酗酒史的患者中。尽管气道阻塞的慢性原因不是本文的重点，但是所有慢性原因都可以达到患者代偿失调的地步，曾经是慢性问题的现在已经很严重了。因此，重要的是获得详细的病史，即使是急性表现的患者，也要找出病因。感染和炎症是急性上呼吸道阻塞的最常见原因。3％的6个月至3岁的儿童中有3％的膜副流感病*感染，伴有咳嗽，吸气喘鸣，声音嘶哑和呼吸窘迫的症状，这些症状通常在晚上突然发作。治疗的主要药物是口服或吸入糖皮质激素。口服地塞米松应以每公斤体重0.6毫克的单次剂量给药。雾化的地塞米松应以μg的剂量给药，填充量为3ml，氧气流量设置为每分钟5至6升。Cochrane对涉及名儿童的43项随机临床试验的一项评估报告称，与安慰剂或其他药物治疗相比，糖皮质激素可在2小时内减轻症状，并与住院时间短和返院率低有关。外消旋肾上腺素和潮湿的冷空气也可能是有用的辅助剂。

会厌炎和声门上炎

针对B型流感嗜血杆菌的疫苗接种导致儿童会厌炎的发生率降低以及与会厌炎和肺炎相关的死亡率降低。声门上炎，如会厌炎，在成年人中也很少见。它通常是由感染过程引起的，但也可能是由于外伤或吸入或食入腐蚀性物质而造成的伤害。具有侵略性病程的患者通常是男性，患有呼吸困难或喘鸣，并且表现出会厌水肿或会厌皱。C反应蛋白水平升高和高血糖症也很典型。这些患者经常有复发发作史。最常见的症状是喉咙痛（79％）和吞咽困难（71％）。狭窄（3.6％）和呼吸困难（6.7％）较少见，但与气道干预需求增加相关。

心绞痛

心绞痛患者的双侧舌下和颌下间隙感染的特征是ment下和颌下硬结，蜂窝织炎，口角肿胀和变嫩，所有这些都会导致舌后移位。这种移位最终会导致口咽和声门上水平的阻塞，并可能危及生命。路德维希型心绞痛的最常见原因是牙齿感染，其次是涎腺炎，扁桃体脓肿，涉及咽旁间隙的脓肿，口腔创伤和下颌骨骨折。静脉内抗生素的保守治疗与气道受损的风险相关，其风险比接受早期外科引流的患者高10倍（26.3％比2.9％）。免疫功能低下的患者发生气道损害，其他并发症（如败血症和肺炎），住院时间更长和死亡的风险更高。总体而言，路德维希型心绞痛的死亡率约为8％。因此，护理标准包括固定气道，然后正式切开并引流舌下和下颌下腔。疾病性血管性水肿的特征是皮肤和粘膜组织的深层复发，无麻点，无瘙痒性肿胀。它可能是遗传性，后天性，药物诱导性或特发性的。遗传性血管性水肿是常染色体显性遗传，是由于缺乏C1酯酶抑制剂引起的，这可能反映了不足的水平（I型）或功能（II型）。C1酯酶抑制剂的缺乏会改变补体和接触系统的活化，并且还会影响凝血和纤维蛋白溶解的调节，尽管程度较小。表2总结了遗传性血管性水肿，后天性血管性水肿和与血管紧张素转化酶抑制剂相关的血管性水肿之间的差异。ACE抑制剂被认为通过对激肽释放酶-激肽系统的作用引起血管性水肿，从而减少缓激肽的分解代谢并增加其活性，从而导致血管性水肿中出现炎症反应。最近的指南更改建议患者在任何时候都应进行遗传性血管性水肿的按需治疗，并在进行可能诱发发作的手术之前考虑短期预防。修订后的指南建议针对所有发作考虑按需治疗（自给C1酯酶抑制剂），治疗影响上呼吸道的发作，及早治疗，并开始使用C1抑制剂-callcallant（a激肽释放酶抑制剂）或icatibant（缓激肽受体拮抗剂）。医护人员应以三剂10毫克（1毫升）的皮下注射方式来注射Ecallantide；如果发作持续，则可以在24小时内再服用30mg。推荐的依卡替班剂量为30mg皮下注射至腹部。如果反应不充分或症状再次出现，则可以每隔至少6个小时间隔服用一次其他剂量，但在任何24小时内不得超过3剂剂量。共识性指南建议筛查有遗传性血管性水肿病史和患病患者所有后代的家庭的儿童。因为诊断通常会延迟，建议在急诊室筛查的门槛较低，特别是在有血管性水肿家族史的患者中。在急诊科出现血管性水肿的患者，如果涉及前舌，舌根或喉部，并且在症状发作后4小时内流口水或喘鸣，则需要进行插管或气管切开术的可能性会增加。在这种情况下，光纤插管是首选方法。

双侧轻瘫和声带麻痹

在声带的麻痹和瘫痪中，声带无法充分绑架。声带喉部或喉返神经的肿瘤浸润，鼻胃管的长期插管或放置以及影响脑干的感染和病理状况可能导致双声带轻瘫和瘫痪。在某些情况下，声带麻痹也可能由胸腔和前颈手术中的并发症引起。患者通常可以保持狭窄的气道一段时间，但是气道口径的进一步减小以及诸如病*感染之类的炎性损害可能会导致气道受损。因此，在等待恢复评估之前应考虑进行气管切开术。如果无法恢复，

声门下和声门狭窄

声门下和声门狭窄的病例很少且具有挑战性。它们通常是由于长时间或创伤性插管引起的，但也可能是先天性或特发性的。肉芽肿性多血管炎和复发性多发性软骨炎患者也可能伴有声门下狭窄。粘膜炎症和局部纤维化是该疾病的主要病理生理特征。诊断通过喉镜和支气管镜确认。标准治疗包括扩张气道，通常通过辅助使用激光径向切开狭窄或使用压力控制球囊扩张狭窄来进行。一些外科医生考虑注射糖皮质激素或局部应用丝裂霉素。应当使用25口径的蝶形针（由显微喉镜鳄鱼钳控制）将粘膜下注射安定的曲安奈德样品剂量（每毫升40mg）。通常每个象限不能超过0.1毫升。丝裂霉素应在狭窄部位用两片稍微浸湿的棉签以每毫升0.4mg的剂量2至4分钟。所使用的手术技术和狭窄程度均不会改变手术间隔。然而，丝裂霉素的应用与随后的内镜治疗之间的时间延长有关。尽管已经研究了办公室内注射糖皮质激素的情况，但尚未报告长期结果。年发布的一项国际，前瞻性，务实的试验方案比较了多个国际机构针对特发性声门下狭窄的三种标准手术方法。主要终点是再次进行手术的时间。对患者进行了长达36个月的随访，并收集了与生活质量有关的许多次要终点数据。对于顽固性狭窄的患者，他们不太可能对保守的手术扩张有反应，如果没有活动性气道炎症（例如，活动性声门下肉芽肿多发性血管炎），可以考虑进行明确的气管切除和狭窄段的重建。

上消化消化道固有的或外在的肿瘤

肿瘤可导致急性上呼吸道阻塞。与气道阻塞有关的最常见内在肿瘤是声门癌和声门上癌，最常见的是鳞状细胞癌。它们通常是由吸烟和酗酒共同造成的。在处理喉癌之前需要进行气管切开术的患者，其结果要比处理后的患者差。甲状腺良性肿瘤，特别是胸骨下扩展时，可能导致声门下和气管实质性偏移和压迫。在极少数情况下，甲状腺癌会侵入气道，从而导致外在压迫作用和与腔内疾病相关的内在缩小。

心源性上呼吸道阻塞

上呼吸道阻塞的心理原因很少见。大多数患者患有自相矛盾的声带运动障碍，这是一种转换障碍，其中声带在吸气时内收，而在呼气时外展，导致吸气性喘鸣。患者的表现与会厌症的患者相似。该疾病也可以通过运动诱发，并与喉咽反流，过敏和鼻窦问题以及阻塞性睡眠呼吸暂停有关。该诊断常与严重哮喘混淆。当没有发现其他上消化道异常时，可通过纤维喉镜检查。呼吸训练和喉咙控制疗法是治疗的主要手段，由言语病理学家进行。咨询和精神病学评估的使用正在减少。

吸入伤害

大约15％的烧伤患者患有吸入性伤害，这与烧伤的总体表面积一起是死亡率的重要独立预测指标。对于因吸入烟气而近期受伤的患者，如果面部或颈部广泛烧伤，意识水平下降或气道阻塞，应开始进行插管。对于那些具有呼吸损伤的临床体征和症状的患者，例如听觉障碍，吞咽困难，鼻毛发黑，痰乌贼，喘鸣，神经系统症状，应由耳鼻喉科医生进行内窥镜检查。如果检测到红斑，浮肿或煤烟渗出物，也需要进行插管。这些患者在吸入损伤后的最初24小时内有下降的巨大风险。吸入性损伤的患者往往会出现长期的喉科并发症。由于局部发炎和水肿，患者可能有肉芽组织，疤痕，织带，声带固定，狭窄和喉头功能亢进。声门下特别敏感，与那些由于其他原因引起的声门下狭窄的患者相比，吸入性损伤的患者起病较早，而且狭窄程度更严重。由于这些患者声门下狭窄的早期发作和严重程度更高，导致人们呼吁尽早使用气管切开术。

外伤性气道损伤

气道的外伤可以是开放的（穿透）或闭合的（钝的）。一项研究调查了年至年美国全国急诊部门的样本，结果表明，大多数受伤（91.4％）是闭合的。大多数患者多处受伤（76.2％），入院治疗（71.9％），总死亡率为3.8％。尽管由于插管术（2.6％）和气管切开术（0.1％）的发生率较低，该人群的严重损伤率很低，但光纤检查的比率很低（1.9％）。在一项针对年至年气道管理变化的队列研究中，加拿大艾伯塔省的研究人员报告说，在该研究的后期，计算机断层扫描的使用增加与插管率更高有关年为27％，而64岁为64％。应该指出的是，该队列患者比其他大多数检查了与创伤相关的困难气道的处理的研究更为严重，该队列中56％的患者接受了手术干预。开放或闭合性颈部创伤后严重损伤的典型体征和症状包括吮吸或冒泡的颈部伤口，咽部出血，较大或扩张的血肿，皮下气肿，吞咽困难，发声困难和喘鸣。同时处理血管，咽和喉气管损伤，需要多学科团队的专业知识，最好在专门的创伤中心进行。意外的困难插管进行治疗的指南包括从喉镜检查升级为声门上气管装置再进行环切开胸手术的流程图（图2）。该指南强调了视频喉镜检查在困难插管中的作用，并建议所有麻醉师都应熟练使用这些设备。但是，所用喉镜类型的最终选择应基于进行插管的人员的经验和培训。

新兴技术

气道仪器的最新进展提供了新的工具来帮助管理具有挑战性的气道。鼻高流量氧气疗法（Optiflow，Fisher和PaykelHealthcare）是用于气道窘迫患者的标准面罩或鼻叉的替代方法。这种方法以高流速（每分钟1至60升，最大为60升）提供温暖，潮湿的氧气，并且在气流和气道压力以及肺部阻抗之间具有线性关系。与面罩或鼻叉不同，鼻高流量治疗还提供一些呼气末正压，这可能会减少呼吸功，尤其是在急性上呼吸道阻塞的患者中。还已经描述了这种疗法比面罩或鼻叉更舒适，然而，由于很少有研究评估鼻高流量治疗的具体适应症，因此关于其使用的建议仍不清楚。对于需要确定气道进行机械通气的患者，应考虑气管插管，除非有任何禁忌症。根据最近的系统评价和荟萃分析，紧急气道插管的首过成功率为84.1％（95％置信区间为80.1至87.4）。然而，在过去的十年中，视频插管技术的使用有所增加，随后直接喉镜检查的使用也有所减少。视频喉镜（例如，GlideScope和C-MAC提供声门的间接可视化，并在其顶端放置了摄像头和照明灯，以方便插管。类似地，喉罩气道（例如LMACTrach[喉罩公司]）使用屏幕，照相机和光源，并具有较大的开口，气管插管可以通过该开口。另一个此类设备是Airtraq双腔视频喉镜，它具有引导导管插入的通道。Airtraq的好处之一是可以与智能手机同步。这些设备是直接喉镜检查，喉罩和光纤插管等附件。在过去的十年中，视频喉镜检查与首过插管成功率的增加（视频喉镜的首次通过成功率从87.8到95.2％）和直接喉镜检查的成功率下降（从90.8到75.5）。总体而言，视频插管技术的使用提高了肥胖患者的插管率，但未必会缩短插管时间，在某些情况下，插管时间也有所增加。但是，由于新技术的使用存在学习曲线，因此随着时间的推移，成功率会更高。在非紧急情况下，许多中心已将所有插管转向视频喉镜检查，例如手术室和重症监护室。在许多国家/地区，急诊部门并不容易获得该技术。Sugammadex（Bridion，Merck）是一种γ-环糊精，已于年获得美国食品药品监督管理局的批准，用于逆转由罗库溴铵或维库溴铵引起的神经肌肉阻滞。Sugammadex可用于已经接受神经肌肉阻滞并且不能插管或通气的患者。然后，快速而早期的逆转可以使患者自发呼吸，并避免进入前颈气道。对于紧急插管中使用的神经肌肉阻滞类型（短效与长效），此行动方法不能代替良好的决策，但对于无法预料的通气困难可能会有所帮助出现。Sugammadex与喉痉挛的罕见事件有关。与市场上有些新药一样，需要进一步评估以确定其安全性和广泛应用的适用性。尚不清楚该药物是否会降低发病率和死亡率。对于常规逆转，应使用每公斤4mg的剂量。在神经肌肉阻滞术后复发的特殊情况下，初始剂量为每公斤2mg或4mg后，建议重复剂量为每公斤4mg。应当对第二剂量的sugammadex的患者进行密切监测，以确认神经肌肉功能的持续恢复。

手术干预—环甲切开术或气管切开术

如果无法插管或充氧，则必须通过手术打开气道。首选方法是气管切开术，因为与环切开胸手术相关的发声困难（50％）和声门下狭窄（2％）的风险。然而，对于尚未进行气管切开术的临床医生，环甲切开术可能是确保气道安全的首选方法（也是挽救生命的方法）。麻醉学计划建议对此技术进行培训和持续的再培训。尽管可以使用急诊环甲切开术套件进行气管切开术，缺乏用于气管切开术的气道定位经验和专业知识的医生最好使用用于环行甲状腺切开术的工具包，而将气管切开术留给有更多经验的人。在技能实验室中使用适当的模型模拟环甲切开术，对于培训和重新认证这种很少使用的程序非常有用。如果可用，气管切开术的外科医生就可以像进行环甲切开术一样快地进行手术。

结论

急性上呼吸道阻塞的管理已被修改，以结合我们对其病理生理特征和原因的了解。传统的管理算法继续要求使用高流量氧气和采取保守措施，袋罩通气，插管，以及在需要时进行气道外科手术。麻醉和外科技术的进步似乎正在提高从业者保护急性气道阻塞患者气道的能力。

---NEnglJMed;:-9.DOI:10./NEJMra