北京中科白殿疯病医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html淹溺又称溺水（submersion），指是人淹没与浸润于水或其他液体介质中并受到伤害的状况；淹溺的严重情况为溺死（drowning），淹溺性心搏骤停或心脏停搏(drowningcardiacarrest，DCA)是淹溺最严重的临床过程。据不完全统计，我国每年有5万余人死于淹溺，而在青少年意外伤害致死的事故中，平均每年有近3万名儿童死于淹溺，淹溺已成为其第一死因[1-4]；故淹溺是急诊重要的理化损伤综合征之一。需要强调的是，实际上溺水（内涵为水的环境）为坊间俗称，在医学上严格称为淹溺（内涵为发病过程），因为患者淹溺的环境，不但有“水”的作用，还有其他溶质的作用，故在抢救这些患者时，应注意环境的影响；不慎跌入粪坑、污水池和化学物贮槽时，可引起皮肤、黏膜损害甚至全身中*[5]，故DCA有其临床特殊性，相对应的心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）也应有其自身的理论体系，因此制定规范的DCA心肺复苏方案至关重要。
1相关定义与术语
1.1淹溺
淹溺又称溺水（submersion），指是人淹没与浸润于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。溺水的概念是指经历了与淹没与浸润于水有关的危难过程，需要进行现场生命支持或进行急救观察治疗的情况[1,3]。
1.2水中获救（waterrescue）
指游泳期间经历一定程度的危难，但意识仍清醒的，患者可能得到其他人的帮助，只表现短暂、轻微的症状，如咳嗽，但很快好转，常被留在岸边休息，医院进一步诊断、治疗[1,3]。
1.3淹溺性心搏骤停或心脏停搏(drowningcardiacarrest，DCA)
是淹溺最严重的临床过程，指人淹没于水或其他液体介质中，发生呼吸停止和（或）心搏停止的临床急症，其特点是发生突然、抢救困难、病死率高，但可以预防，常于游泳、船只沉没、潜水、意外及自杀等情况下发生[1,3]。
1.4溺死（drowning）
淹溺的严重情况为溺死（drowning），是一种“致死”性的事件，溺死通常描述溺水后24h内死亡患者，即溺水后在复苏现场、医院内经历心脏停搏并复苏无效宣布死亡的溺水事件[7]。
1.5溺死相关死亡（drowning-relateddeath）
如果死亡发生在溺水24h后，可定义为溺死相关死亡[8-9]。
1.6溺水者
在溺水相关死亡之前，患者常被称为溺水者[8-9]。
1.7近乎溺死或溺闭（near-drowning）
描述溺水后存活超过24h，并需积极救治一种以上溺水相关并发症的患者，并发症可能包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征、神经性并发症等。不过，目前溺死、溺死相关死亡、近乎溺死或溺闭等定义还存在争议，因为溺死与近乎溺死通常不能依据时间（24h）来区分[8-9]。
1.8CA
是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。
1.9CPR
是应对CA，能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以求达到心脏自主循环恢复（ROSC）、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术。
2DCA前期的“三预”方针
DCA前期是指在自然环境（水域）、公共环境（泳池）、室内（浴室）中淹溺发生DCA之前的时段。DCA前期应强调预防、预识和预警的“三预”方针，需要加强可能造成淹溺环境的管理，帮助公众加强预防淹溺知识的学习，提高游泳过程中对淹溺的警觉,忽视其中的任一环节，都会成为淹溺的隐患。
2.1DCA前期的预防
2.1.1水域的管理
（1）危险开放水域的监管：危险开放水域主要包括两种类型，一类是野外无人管理且能够导致淹溺风险的河流、池塘、海湾等；另一类是位于城市和乡村的各种开放性水域，如水库、公园水域、水井和粪池等。对上述危险开放性水域应该切实加强监管，建设安全防护设施，对野外危险水域应尽可能采取安全隔离或封闭措施，如岸边设置护栏、水井粪窖加盖等，设立醒目的警示标志。城镇中各种开放性水域应有专人值守[10-11]。
（2）公共游泳场所的管理：公共游泳场所包括公共游泳池、公共游泳海滩等，发生淹溺的可能性相对较大，故各个游泳场所必须设立有效的观测设施，如海滩的瞭望塔，游泳池的瞭望台（梯）、望远镜等，使救生人员能够及时发现异常情况，以便及时实施救援。此外，游泳场所要配备充足的救生设备，包括救生圈、漂浮板等各种救生漂浮物[10-11]。
2.1.2水岸急救体系的建立
游泳场所必须加强对专职救生人员的培训、管理，每个救生人员必须有相应专业资质，并受过专业培训，且考试合格如有条件还可在岸边建立医学救助站[12-13]。救生人员必须能够及时发现游泳者的异常行为，有娴熟的救援技术，发现溺水者后有能力使其尽快脱离危险；特别强调熟练掌握淹溺心肺复苏技术，以便在关键时刻能够拯救溺水者生命。
2.1.3开展淹溺预防宣教并采取必要措施
应向公众做好预防溺水的措施、自救互救等科普宣教。对初学游泳的儿童尤应注意安全教育，不鼓励游泳和水上娱乐项目参与者使用酒精或其他药物[3,10]。患有癫痫症、自闭症、某些类型心律失常的儿童在游泳或洗澡时应始终有人直接监督[11,14]。发生洪涝等自然灾害时，要做好受灾群众的组织疏散工作；水桶、充气水池和自然积水不能无人看管；水上作业者要做好防护措施，在启航的船上应备有充足的救生设备[10,14]。
2.2DCA前期的预识
淹溺时，由于人淹没于水中，水、水中污泥和杂草堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起窒息或缺氧，导致呼吸、心搏停止。水大量进入血液循环中可引起血浆渗透压改变、电解质紊乱和组织损伤；当不慎跌入粪坑、污水池和化学物贮槽时，还可引起皮肤和黏膜损伤以及全身中*。若急救不及时，4～7min内即可造成呼吸和心搏骤停而死亡，故必须争分夺秒地进行自救和互救[14-15]。
DCA前期预识措施内容主要包括游泳者预先性识别可能发生淹溺的情况，并及时采取可能的干预措施，学会自救和互救。
2.2.1自救方法
（1）水中自救：当人落水之后或发生淹溺时，最重要的是屏住呼吸，放松全身，去除身上重物，才能保存更多的体力。如果身体沉入水中，落水者应立即采取如下动作：双臂掌心向下，从身体两侧类似鸟类飞翔动作顺势向下划水，同时双足类似爬楼梯动作用力交替向下蹬水；当身体上浮时应冷静地采取头向后仰、面向上方的姿势，争取先将口鼻露出水面；一经露出水面，立即呼吸，此时呼气要浅，吸气宜深，尽可能保持使自己的身体浮于水面，同时大声呼救；同时踩水避免身体再次下沉。如果淹溺发生在游泳池深水区域或底部坚硬的水域及河床，落水者可在触底时用脚蹬地以加速上浮，浮出水面立即呼救，坚持到救援人员到达施救。如果淹溺发生时被水草或水下杂物缠住，应深吸气后屏气再钻入水中，睁眼观察被缠绕之处，同时用双手慢慢解脱杂物缠绕。此时切忌挣扎，减少身体需氧量，以延长水下耐受时间。发生呛水时应保持冷静，应克制咳嗽感，先在水面上闭气静卧片刻，再将头抬出水面，边咳嗽调整呼吸动作，待气管内的水分排除后，呼吸就会恢复正常[16-18]。
（2）肌肉痉挛性收缩自救：肌肉痉挛性收缩俗称抽筋，是游泳及水下作业者突然发生的一种情况，较为常见。临床表现为某处肌肉突发性痉挛，局部肌肉发硬并剧痛。导致肌肉痉挛性收缩的原因多为水温较低或游泳及水下作业时过度疲劳、过度呼吸、服用某些药物以及体内某些微量元素不足（如缺钙等）等；常发生部位为腓肠肌，手指、足趾、大腿、上臂等处也时有发生。在游泳及水下作业时发生肌肉痉挛性收缩时要保持镇静，停止游动，仰面浮在水面上，并且依据不同的部位采取不同方法自救：①腓肠肌或足趾：使身体呈仰卧姿势，用手紧握患肢足趾并用力向上拉，使发生痉挛的下肢伸直，并用另侧下肢踩水，用另一侧上肢划水，帮助身体上浮。②大腿：弯曲发生肌肉痉挛性收缩的大腿，使其与身体呈直角并同时弯曲膝关节；然后用双手抱小腿，用力使其贴服大腿上并做震颤动作，随即向前伸直。③腹直肌：腹直肌抽筋即腹部（胃部）处抽筋，弯曲下肢靠近腹部，用手抱膝，随即向前伸直。④手指：将手握成拳头，然后用力张开，张开后再速握拳。⑤手掌：用另一侧手掌将患侧手掌用力压向背侧并作震颤动作。⑥前臂：将手握成拳头并尽量曲肘，然后再用力伸开。
（3）遇漩涡时自救：漩涡通常是流速较快的水流遇到障碍物时产生的，通常位于障碍物的下游。故接近障碍物（如水坝、河道突然变窄等）时应尽量远离障碍物；如果已经接近漩涡，应立刻放平身体俯卧浮于水面上，沿着漩涡边，用爬泳的方法借力顺势快速摆脱漩涡，身体必须平卧在水面上，切不可直立踩水或潜入水中；如果不慎已经进入漩涡并被拽入水下，则应立即屏气，然后尽量蜷缩身体，双手抱头，尽可能避免要害部位撞在障碍物上；当旋转解除后立即在水下睁眼观察周围情况，并迅速划水使自己上浮。
（4）汽车内淹溺自救：汽车内淹溺时有发生，最重要的自救策略寻找正确的自救方法避免被困；第一时间拨打救援电话报告自己方位。自救措施：①故当车辆落水时选择手动操作，提前打开门锁及车窗。②车辆刚落水时车内外大气压几乎相等，此时车门容易打开。有证据证明，在车辆最初入水的30s至2min是最佳逃逸时间。③如果车门已经无法打开，可尝试寻找车内重物，如工具箱中的榔头、千斤顶、便携式破窗器等，把车窗砸碎逃生。如果无法砸碎车窗玻璃，应抬高头部，便于得到空气，同时放松身体，平静呼吸，保存体力，冷静等待，直到车辆进水几乎达车顶时再打开车门逃生[19-23]。
2.2.2互救方法
所有施救者必须明确，自身安全必须放在首位。入水后游到溺水者面前约3～5m，先吸大口气潜入水底，从溺水者背后施救。万一被溺水者缠住，应设法摆脱。摆脱方法：深吸一口气憋住呼吸，把溺水者压下水底；溺水者此时为吸气，必定踩于施救者肩上，可趁此机会顶住溺水者数秒使其头部露出水面，顺畅换气。因为水情不同，水下可能有很多未知因素，目前不推荐非专业人员下水、不推荐多人手拉手下水、不推荐头扎水跳水。应尽可能采用岸上救助法，正确的做法是发生淹溺时应该尽快呼叫专业急救人员尽快到达现场，开展急救及上岸后的医疗救助[24-25]。
2.2.3水中复苏（in-waterresuscitation，IWR）
早在年就有报道水中复苏的成功应用，它主要是逆转溺水患者的神经性缺氧，提高患者的溺水救治成功率的一种方式。IWR被定义为试图为仍在水中的溺水患者提供通气。以后的多项研究表明IWR的早期应用对提高患者的生存率，减少患者的神经损伤有明显的促进作用。但IWR的实施需要经过培训的专业救援人员，具备专用的IWR设备并能合理利用水下资源达到最好的效果[26]。
2.3DCA前期的预警
针对易发生DCA的场所和个体，通过有效、规范的实施可能发生DCA个体的“精准定位”，而发出预先警告信息，达到防患未然的目的。
2.3.1淹溺的风险因素
①不熟悉水性的意外落水：溺水多见于儿童、青少年和老人，以误落水中为多，偶有投水自杀者，意外事故如遇有洪水、船只沉翻等也是重要原因。落水淹溺后一般4～7min即可致死。
②熟悉水性而遇到的意外落水：这种情况下发生手足肌肉痉挛性收缩最常见。主要是由于下水前准备活动不充分、水温偏冷或长时间游泳过于疲劳原因。有时因潜入到浅水而造成头部损伤而发生溺水。部分有时候特别是一些老年人会因为心脏病发作或突发卒中引起意识丧失，而发生淹溺[13-14]。
2.3.2淹溺的临床表现
落水时间短者，或人体吸入水量2.2mL/kg时，可出现轻度缺氧现象，表现为口唇、四肢末端青紫，面部肿胀，四肢发硬，呼吸浅表。人体吸入水量在10mL/kg以上者则1min内即出现低血氧症，或落水时间长者，出现严重缺氧。表现为面色青紫，口鼻腔充满血性泡沫或泥沙，四肢冰冷，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心搏停止。溺死者多呈面色青紫、两眼红肿，口腔、气管、胃及肺内有很多水泡沫，上腹部膨隆，皮肤肿胀，全身冰冷。另有一种溺水者因落水后惊慌而迅速昏迷，或因冷水强烈刺激而引起喉头痉挛和声带关闭导致呼吸、心搏停止，虽肺内进水不多，亦可致死。
心搏停止在先时称为心脏骤停，因心脏骤停发生的即刻心电表现绝大多数为心室纤颤，故称为室颤性心脏停搏；继发于呼吸停止的心脏停搏称为窒息性心脏停搏。心脏停搏即刻有四种心电表现，即心室颤动(VF)、无脉搏室速(VT)、无脉搏电活动(PEA)和心电静止（asystole），心脏停搏后，体循环几乎立即停止，数秒钟内意识丧失，意识丧失前后多有抽搐、青紫、口吐白沫等表现，称为心源性脑缺血综合征；十余秒钟后出现叹息样呼吸，30～60s内呼吸停止；如果呼吸突然停止，一般在数分钟后意识丧失，心搏停止[12-21]。
2.3.3淹溺的预后评估
淹溺患者的预后与淹溺时间呈正相关，有研究显示，在水下浸泡时间＞30min而＜90min的情况下，生存率降低[9]。淹溺患者临床表现与病死率密切相关，患者无肺部症状或仅有咳嗽等轻微肺部症状，且桡动脉搏动良好者，病死率为0%。随着肺部症状的逐渐加重，循环系统受到影响，病死率逐渐增高，患者出现急性肺水肿、低血压等，病死率达到19%；患者出水后出现呼吸、心搏停止，病死率达到93%。故在现场为溺水者进行初步评估尤其重要，除了可以进行徒手评估外，推荐借助脉冲血氧饱和度监测，通过监测心率、血氧饱和度、末梢循环等指标评估患者状况。对于危险风险高的患者及时联系医疗机构及时送诊。对于危险风险低的患者，救助者可以按照救治方案实施操作。
3DCA中期CPR的“三化”方法
DCA中期是指针对溺水者心搏、呼吸骤停期间进行初级或高级生命支持的时段。DCA中期应采用标准化、多元化和个体化并重的“三化”方法，最大限度提高CPR的抢救成功率与患者生存率。在复杂多变的临床条件下，要获得最佳的复苏治疗与复苏效果应切实执行“三化”方法[9-19]。
3.1DCA中期CPR的标准化
无反应的溺水者一旦被移出水中，施救者即应开放气道，给予2～5次能见到胸廓抬起的人工呼吸,普通施救者应根据基础生命支持指南立即进行胸外按压及通气循环支持。如仍无反应和呼吸，如果证实有可除颤心律，应立即连接自动体外除颤仪（AED）除颤，但使用AED除颤不能停止人工呼吸及胸外按压[14，2]。传统的徒手CPR不受装备和条件限制，能够快速实施，仍然是当今CPR的首选复苏策略，也称之为标准CPR（STD-CPR）。受制于施救者的身体条件和疲劳产生，施救者的复苏质量会存在明显差异。因此，要确保高质量的人工循环产生，必须建立标准化的CPR方法学，便于培训、推广和质量控制[21-23]。
3.1.1判断患者意识
只要DCA发生地点不存在危险并适合，应就地抢救。急救人员在患者身旁快速判断有无损伤和反应，可轻拍或摇动患者，并大声呼叫“您怎么了”。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，要避免造成脊髓损伤，对患者不适当地搬动可能造成截瘫。
3.1.2判断患者呼吸和脉搏
患者CA后会出现呼吸减慢、停止，甚至出现濒死叹气样呼吸或也称为喘息，而部分CA的原因正是呼吸停止或窒息。因此，一旦患者呼吸异常（停止、过缓或喘息），即可认定出现CA，应该立即予以CPR。通常，可以通过直接观察胸廓的起伏来确定患者的呼吸状况；也可以通过患者鼻、口部有无气流或在光滑表面产生雾气等方法来参考判断。对于经过培训的医务人员，即刻同时判断呼吸和循环征象，时间限定在5～10s；对于非专业人员可仅判断呼吸。循环征象包括颈动脉搏动和患者任何发声、肢体活动等。检查颈动脉搏动时，患者头后仰，急救人员找到甲状软骨并沿甲状软骨外侧0.5～1.0cm处，气管与胸锁乳突肌间沟内即可触及颈动脉。
3.1.3启动EMSS
EMSS是贯穿院外心脏停搏（out-ofhospitalcardiacarrest,OHCA)患者抢救全程的关键，是整个生存链串联、稳固的核心。对于OHCA患者，高效、完善的EMSS应该包括专业的调度系统、快速反应的院前急救队伍和优秀的转运、抢救体系。专业的调度系统能够快速派遣专业的院前急救队伍的同时，通过辅助呼救者正确、及时识别CA，鼓励并指导报警者实施抢救。对于第一反应者来说，如发现患者无反应、无意识及无呼吸，只有1人在现场，对成人要通过免提功能先拔打当地急救电话（），启动EMSS，求救于专业急救人员，并快速携带高级气道支持及除颤器到现场。现场有其他人在场时，第一反应者应该指定现场某人拨打急救电话，自己马上开始实施抢救。
3.1.4人工通气
（1）开放气道：无反应的溺水者一旦被移出水中，口鼻内的泥沙水草要及时清理，但没有必要试图清除吸入气道中的水分而延误心肺复苏，这是因为大多数溺水者只吸入中度的水分，而且吸入的水分很快吸收进入血液循环或肺泡内，因此水分不会成为气道阻塞物[24]。有些患者根本没有吸入任何东西，可能出现了喉痉挛或呼吸窒息（breath-holding）。淡水淹溺后，淡水渗透压低于肺毛细血管内血浆的渗透压，水向肺毛细血管内转移，最终导致血容量升高。海水含钠是血浆的3倍，海水淹溺后，肺泡内高渗液体使肺毛细血管内的水分向肺泡移动，导致血容量降低[25]。
如没有呼吸或仅有濒死呼吸施救者即应开放气道，给予2～5次能见到胸廓抬起的人工呼吸,每次吹气1s，确保能看到胸廓有效的起伏运动。条件允许的情况下给予高浓度氧气吸入或高压力氧气供给,保证患者氧合需要。在抢救溺水者最初时期，利用专用的开通气道供氧设备抢救，对于改善预后有重要意义[9]。有时由于肺的顺应性降低以及高的气道阻力，通常需要更长的时间通气。但通气压力越高则可能会造成胃的膨胀，增加反流，并降低心输出量，建议训练有素者可实施环状软骨压迫（cricoidpressure）以降低胃胀气并增强通气效力，不推荐未接受培训的人员常规使用此方法。在人工通气时，患者口鼻可涌出大量泡沫状物质，此时无需浪费时间去擦抹，应抓紧时间进行复苏[24-33]。
不推荐对溺水者作常规的腹部冲击或HeimLich手法。用吸引以外的任何试图去除气道内水分的方法（如腹部冲击或HeimLich手法）是没必要的，并可能有潜在的危险。如果患者无反应，急救人员应判断患者有无呼吸或是否异常呼吸，先使患者取复苏体位（仰卧位），开放气道。如无颈部创伤，可以采用仰头提抬颏或托颌法，开放气道，因托颌法学习难度较大，不推荐非专业人员采用。具体操作方法：①仰头提颏法：完成仰头动作应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动，匆用力压迫下颌部软组织，以免可能造成气道梗阻。也不要用拇指抬下颏。气道开放后有利于患者自主呼吸，也便于CPR时进行口对口人工呼吸。如果患者假牙松动，应取下，以防其脱落阻塞气道。②托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，托紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果需要行口对口人工呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。此法效果肯定，但费力，有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全，不会因颈部活动而加重损伤。开放气道效果不满意，仍可改为仰头提颏法。专业急救人员对怀疑有颈椎脊髓损伤的患者，应避免头颈部的延伸，可使用托颌法。开放气道后应尽快进行人工呼吸和胸外按压[34-40]。
（2）人工呼吸：人工呼吸时，每次通气必须使患者的肺脏膨胀充分，可见胸廓上抬即可，切忌过度通气。在建立高级气道后，实施连续通气的频率统一为每6s/次（10次/min）。但应该强调，在人工通气时应该使用个人保护装置（如面膜、带单向阀的通气面罩、球囊面罩等）对施救者实施保护[41-43]。也可以使用专用设备罩住患者食管上段括约肌前臂，使会厌位于勺状凹陷内，避免声门上气道的水肿而产生的漏气，开放患者气道后通过吸引清除气道内异物并给高浓度氧气供给。希望能达到比口对口呼吸更好的效果。
口对口呼吸操作方法：要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，施救者用口把患者的口完全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续1s，确保通气时可见胸廓起伏。口对口呼吸常会导致患者胃胀气，并可能出现严重合并症，如胃内容物反流导致误吸或吸入性肺炎、胃内压升高后膈肌上抬而限制肺的运动，所以应缓慢吹气，不可过快或过度用力，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食管内压，减少胃胀气的发生。对大多数未建立人工气道的成人，推荐约～mL潮气量，既可降低胃胀气危险，又可提供足够的氧合。
球囊-面罩通气：使用球囊面罩可提供正压通气，但未建立人工气道容易导致胃膨胀，需要送气时间长，潮气量控制在可见胸廓起伏。但急救中挤压气囊难保不漏气，因此，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。如果气道开放不漏气，挤压1L成人球囊1/2～2/3量或2L成人球囊1/3量可获得满意的潮气量。如果仅单人提供呼吸支持，急救者位于患者头顶。如果没有颈部损伤，可使患者头后仰或枕部垫毛巾或枕头，使之处于嗅闻位，便于打开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分，双人球囊-面罩通气效果更好。
（3）复苏时溺水者呕吐的处理：溺水者在接受胸外按压或人工呼吸时可能出现呕吐。在澳大利亚的一项长达10年的研究中提示，2/3的接受人工呼吸、86%接受胸外按压和人工呼吸患者都出现呕吐[20]。如果患者出现呕吐，应将其头转向一侧，用施救者的手指、衣服或吸引移除呕吐物。如果患者有脊柱损伤可能，应采用轴线翻身方式整体翻滚患者，使其头、颈和躯干作为整体翻转。
3.1.5实施高质量的CPR
实施高质量的CPR成为DCA患者救治能否成功的关键和根本保证。强调对CPR操作的标准化，核心是要确保实施高质量的CPR。高质量CPR内容包括：快速按压（按压速率～次/min）、用力按压（成人按压深度5～6cm），胸廓充分回弹，尽量减少按压中断（按压分数＞60%）和避免过度通气。对于专业的急救人员，建议以团队形式实施CPR为基本原则。所有经过培训的非专业施救者应至少为DCA患者进行胸外按压。如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照按压与通气比为30:2进行，人工呼吸实施方法与标准参见3.1.4.2。
（1）胸外按压的技术标准：CPR时为保证组织器官的血流灌注，必须实施有效的胸外按压[41-46]，有效的胸外按压必须快速、有力。其技术标准为：按压频率～次/min，按压深度成人不少于5cm，但不超过6cm，每次按压后胸廓完全回复，按压与放松比大致相等[41-42]。尽量避免胸外按压中断，按压分数（即胸外按压时间占整个CPR时间的比例）应≥60%。在建立人工气道前，成人单人CPR或双人CPR，按压与通气比均为30:2；建立高级气道（如气管插管）以后，按压与通气可能不同步，通气频率为10次/min。
（2）胸外按压的实施标准：患者应仰卧平躺于硬质平面，术者位于其旁侧。若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。按压部位在胸骨下半段，按压点位于双乳头连线中点。用一只手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣，以手掌根部为着力点进行按压。身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重力按压，按压与放松时间相同。每次按压后胸廓完全回复，但放松时手掌不离开胸壁。按压暂停间隙施救者不可双手倚靠患者。
如果溺水者对初次通气无反应，接下来应置其于硬平面上开始胸外按压，在水中按压通常由于深度不够而无效。按压与通气比遵循30:2。由于大多数溺水者是在持续缺氧后导致心脏骤停的，因此实施单纯胸外按压的CPR（只按压不通气）并不能达到复苏目的。如果现场施救人员充足，尽量避免由水中施救人员进行复苏，因为他们很可能已经非常疲劳，让他们再做CPR则质量会大打折扣[36-41]。
在遵循标准CPR流程的同时，对溺水者复苏还需要强调的是：确认患者没有意识和呼吸后，启动应急反应系统；开放气道；给予抢救性呼吸，即连续给予2～5次通气，如有可能给氧；实施高质量CPR；在使用AED前擦干患者胸部。CPR过程中患者口部会有大量泡沫产生，不用急于清除，待急救人员到达气管插管后，再使用吸引器清除口腔异物，有时需要持续吸引。
（3）儿童和婴儿CPR（BLS）标准：界定儿童的年龄在1周岁至青春期，婴儿则是指出生后至年满1周岁。不同于成人患者，儿童和婴儿患者出现CA多由于各种意外和非心脏原因（特别是窒息）。因此，相对于成年人，对儿童和婴儿的CPR实施过程中应更重视人工通气的重要性，不建议对儿童和婴儿实施单纯胸外按压的复苏策略。
儿童CPR标准的操作流程与成人大致相同，主要的差别是胸外按压的深度，儿童应控制在大约5cm，至少身体前后径的1/3。在实施双人儿童CPR时，按压与通气比应为15:2（成人为30:2）。高质量CPR的标准与成人相同。为婴儿实施CPR时，判断患儿意识采用拍打足底的方法，胸外按压时采用二指垂直按压（单人）或双拇指环抱法（双人），按压深度约为4cm，至少身体前后径的1/3，按压与通气比与儿童一致[21]。
（4）DCA终止CPR标准：临床中难于对溺水患者作出终止复苏的决定，没有单一的指标能够准确确定生存预后。因此，在持续高级生命支持条件下30min内未出现任何生命迹象可考虑终止复苏。医疗人员亦可根据具体情况适当延长复苏时间。但是不建议进行没有意义的过度救治，这种行为无疑浪费了急救医疗资源[21]。儿童和婴儿应该延长CPR的时间，不轻易终止CPR。因小儿对损伤的耐受力较成人强，即使神经系统检查已经出现无反应状态，某些重要的脑功能仍可恢复。
3.2DCA中期CPR的多元化
心脏骤停发生时间无法预测，发病起点和情况也千差万别，采用STD-CPR有时难以应对特殊的条件和环境。对于心源性心脏骤停，单用胸部按压可能比人工呼吸联合胸部按压更好。但是，对于淹溺所致心脏骤停，建议协调进行人工呼吸和胸外按压。年修订的《美国心脏协会心肺复苏和紧急心血管护理指南》指出，在心源性心脏骤停的情况下，强调CPR的“按压第一”，但在该指南中特殊情况部分，则继续支持传统的用于溺水者的气道呼吸-胸部按压顺序[25]。“多元化”的CPR方法学和装备为特殊情况下的CPR提供重要的途径，提高了特殊情况下CA患者生存概率。目前临床研究和基础研究均证实一些非传统CPR方法与装备能够提高患者的生存率，改善神经功能预后，但尚需掌握好适应证，充分发挥各自的优势和长处[26-32]。
3.2.1单纯胸外按压CPR
单纯胸外按压CPR是指只进行胸外按压而不进行人工通气的复苏方法，适用于非专业医务人员无能力或不愿意进行人工呼吸时对OHCA患者实施的CPR。在淹溺现场，会出现溺水者尽管有心搏，但有最小或没有外周脉搏。在这种情况下进行初步评估是困难的，这时现场施救者可能会假设受害者已经死亡，事实上溺水者仍有心脏功能。而在专业急救人员到达之前，及时进行CPR会大大提高存活的可能性。因此，尽可能在溺水者离开水即刻开始实施单纯胸外按压CPR。与STD-CPR相比，该方法能获得较好的CPP、肺通气/灌注比值和存活率；还减少因直接接触患者而传染疾病等个人顾虑。医务人员或经过培训的非专业施救者，建议实施STD-CPR[41-47]。
需要强调的是，淹溺的主要病理生理改变是缺氧，单纯胸外按压可建立一定程度的血流，但其通气效果十分有限。故建议在溺水者呼吸停止但尚有微弱心搏时，单独给予人工通气，不需进行胸外按压；只有在不能或施救者不愿意提供人工通气时，才进行单纯胸外按压。
3.2.2体外膜肺CPR（ECPR）
体外膜肺氧合（ECMO）已经是非常成熟的心肺重症治疗技术,可在CPR时使用。通过紧急建立体外循环也可作为CA治疗的循环辅助措施，该方法是通过股动脉和股静脉连接旁路泵而不必开胸。实验和临床研究已经证实，救治延迟的CA时，ECPR可改善血流动力学状况及存活率和神经功能预后[48-50]。鉴于该项复苏技术的复杂性以及昂贵的使用成本，ECPR不能作为一种常规复苏选择，只有在可能对患者很有利的情况下才考虑使用，尤其对于存在低体温的溺水患者[51]。
3.2.3机械复苏装置CPR
机械复苏装置的优点之一是始终保持一定的按压频率和按压幅度，从而消除了施救者疲劳或其他因素引起的操作变动，延长了高质量胸外按压的时间，但仅限于成人使用[52]。然而，所有机械复苏装置都有一个缺点，即在安装和启动仪器时需中断胸外按压，这也是多项大规模随机对照临床研究未能获得较理想的实验结果支持机械复苏的主要原因[52-53]。目前尚无证据显示机械复苏在改善血流动力学指标和存活率方面比STD-CPR有更好的优势，因此不推荐常规使用。但在进行人工胸外按压困难时，或危险时的特殊条件下，如转运途中在救护车内、野外环境、长时间的CPR、人员不足或者在血管造影室内CPR等，机械复苏装置CPR可以替代STD-CPR[54]。
3.2.4腹部心肺复苏
人工循环是心肺复苏的重要组成部分，选择胸部和选择腹部作为复苏的部位一直是近年来人们
