北京最好白癜风医院信息 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/第二章第一节回顾
中医理论是建立在我们祖先对自然和自然规律以及自然与人类关系认识的基础之上的，代表性的理论有：天人合一观、宇宙阴阳观、五行系统观、精气本源论。（点击下方“阅读原文”可浏览上述内容）
第二章
中医学的基石-*帝内经
第二节中医的医学理论架构
传统文化，特别是哲学思想，给中医学形成以丰富的养料。古人在中华文化先进思想的引导下，通过对人体现象的长期、细致的观察和深刻感悟，逐渐形成了中医的基本理论，成为临床的理论指导，这应当归功于《*帝内经》的作者们。
这部分内容可以分成两大部分，第一部分主要是对正常人的认识，相当于生理学。第二是关于疾病的部分，包括病因、病机（类似病理）、治疗原则和方法。第三部分是养生，它是既关系常人，也关乎患者的重要问题。
中医生理观
一藏象——对人体的功能结构解读
对人体的结构和机能给出明晰的解读，是构建医学理论的第一步。
1解剖基础
古人对人体解剖曾经很重视，并有深入的研究。《灵枢?经水论》说：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。”，《*帝内经》记载食道与肠的比例为1：35，而现代解剖学的这个数字为1：37。我国长期的社会环境所决定，中医不可能走上以解剖为基础的发展道路，于是中医采用“以表知里”的办法，搭建了人体功能结构生理模型，这就是中医核心理论“藏象”的由来。
2司外揣内
源于天人合一思想的“司外揣内”是中医的重要原理。既然人是一个不可分割的整体，所以人体任何内在的事物——结构、功能等，必然在外部有所反映。反之，从人体的外部观察，当然可以探知其内部的状况。这种认知方法与控制论的“黑箱理论”类似。中医的开创者们，在具有初步解剖知识的基础上，通过对人体生理功能的长期、深入观察，体悟这些功能与内脏的关系，从而完成了对人体内部活动的生理描述。因为这一描述主要是从外部观察得来的，所以称为“藏象”——内在脏器功能的外部征象。
现在，我们以消化功能来说明相关的藏象理论的建构。古人对人的消化道已具备解剖基础，与《*帝内经》同时代的另一经典《难经》有七冲门的描述：“唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃为贲门，太仓下口为幽门，大肠小肠之会为阑门，下极为魄门，故曰七冲门也。”胃和太仓都是指胃，贲门和幽门仍为现代解剖学所沿用。《*帝内经》还描述了消化道蠕动排空的现象：“水谷入口，则胃实而肠虚。食下，则肠实而胃虚。”
可以想象，古人通过对人与动物的解剖，不但对消化道的结构有所认识，而且看到了食物的消化过程。人进饮食，排出二便，为生命获得必须的补充，这是很清楚的事实。古人当然可以推定，食物是通过口、食管、胃、大小肠把食物变成精华输送到全身，而剩下的糟粕从魄门（肛门）排除。
消化道中最大的部分是胃，《*帝内经》对胃予以特殊的重视，称其为“太仓”、“水谷之海。”它主要功能是受纳（接受）水谷，并腐熟（消化）水谷。
《*帝内经》对小肠是这样描述的：“小肠者，受盛之官，化物出焉”，小肠接受来自胃的，经过初步消化的饮食物，进行进一步的消化——化物。另外，小肠还可以“泌别清浊”，也就是将食物中有用的“清”的部分和基本无用的“浊”的部分分开。
小肠下面是大肠，《*帝内经》说“大肠者，传导之官，变化出焉”，大肠基本就是个食物残渣的通道，这里的变化是指吸收部分水分，最后变成大便从肛门排出。
到此，还有一个重要问题没解决，那就是食物的精华和绝大部分水分到哪里去了？对此，中医的回答是，通过“脾”将水谷之精和水液输布全身。《难经》记载脾形如“马蹄”，但又说如“鸡舌”，既像解剖的脾脏，又像胰脏，而《*帝内经》明确定位“脾与胃以膜相连”。虽然脾的解剖依据并不准确，但中医对与胃相连的脾赋予了极其重要的功能——主“运化”，将饮食物转化为精微（化），并与人体所需要的水液一起输送（运）到其他脏器，变成气血营养全身。《*帝内经》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，“脾主为胃行其津液者也”便是这个意思。
脾是五脏中重要的一脏，只是其他四脏均有明确的解剖形态，惟独对脾的描述比较模糊。至此，古人已经建构了相似于现代消化系统的脾胃功能结构，但脾胃如何具体运作，脾胃在人体内外的联系仍不十分清楚，这需要借助阴阳、精气和五行理论的解读。
从阴阳的角度看，任何功能皆属阴阳的矛盾运动。脾为脏，属阴；胃为腑，属阳。胃主受纳，接受饮食，并腐熟之；脾主运化，将水谷转化为精微（胃亦参与），输送全身。脾主升清，将水谷之精（清）向上输布。胃主降浊，将饮食物向下输送，并把糟粕（浊），排出体外。脾为阴脏易湿，需阳燥来调节；胃为阳腑易燥，需阴润来制约。
总之，脾与胃（实际亦概括了大小肠）纳运结合——无胃的受纳，便无脾的运化；无脾的运化，食停胃中，胃亦不能受纳；升降相因——清升浊方能降，浊降以利清升；燥润相济——燥有利脾对水液的转输，润有利胃对食物的消化和向下传送。正是脾胃这种纳运结合、升降相因、燥润相济相反相成的矛盾运动，完成了将饮食转化成精微，化生气血，供养全身的重要功能，而这种功能的动力，主要来源于脾胃之气的运动。
因此，我们不难理解《*帝内经》称脾胃为“仓廪之官”（管理粮仓），中医为何说脾胃为“后天之本”，“气血生化之源”，并将其归为五行中的土。（土可以养育万物，受纳万物）至于脾和胃在体内外的联系，主要是依五行关系认定的土行体系，并依据五行规律与其他四脏（四行）系统相关。
五脏功能各有所主，中医又将所有功能打碎揉搓在一起，无法绝对分开，最重要的黏合剂就是气。你能说出水液代谢与哪个脏无关吗？不能！
藏象包括心、肝、脾、肺、肾五脏，胆、胃、大肠、小肠、膀胱和三焦六腑，还有奇恒之腑的脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。以心、肝、脾、肺、肾五脏为核心，配合小肠、胆、胃、大肠、膀胱五腑，脉、筋、肉、皮、骨五体，舌、目、口、鼻、耳五官等，组成了相互紧密联系的五大功能结构系统。
3功能主导的合理性
如果我们将西医对于消化系统的解剖生理知识与中医藏象的脾胃学说对比，无疑会觉得，西医很确切、精细、透彻，说得一清二楚，令人信服，而中医的理论模糊、粗糙、笼统，有点难以服人，那么中医何不向西医靠拢！有必要保留另外一套吗？
这个问题异常尖锐，但必须回答。首先要说的是，不但是中医界，很多人都设想过以西医的知识解读中医，寻找使二者融为一体的途径。历史上中西汇通派就探索过以西医解读中医的模式，比如前面提到的陆渊雷先生，就是代表。毛泽东先生也是持类似的观点，所以他老人家主张西医学习中医，出几个高明的理论家，中西医便可结合了。现在也有中医理论重构派，也是这个主张。
但是，所有这些努力通通没有成功。我们只要一动手，便知道问题太复杂，是否有可能行得通还是个问号。这里，我想就以下几点进行探讨：
第一，不可拆分。中医藏象学说已经自成体系，整个藏象理论密不可分，牵一发而动全身。在中医理论体系中，藏象理论对应病因病机治法方药，已经形成从理论到实践的有效整体。我们不可能只对中医理论的某些部分进行西医化的改造，而保留其他的部分。如果我们将中医的脾胃理论以西医的消化系统替代，那么它与其他脏腑将无法融合，也不能与中医的诊疗体系相衔接。比如中医认为，脾阳根于命火（肾阳），肾阳亏虚，脾土虚寒，将出现大便稀溏、完谷不化、五更泄泻等症状，在西医消化系统理论中这显然是不可能成立的，消化与“肾”八杆子打不着。这样一来，整个中医脾胃理论和相应的诊疗体系，比如健脾助运、补气升清等等都无立足之地了。
第二，无法兼容。用西医解剖生理知识部分置换中医藏象理论难以成功，那么全面更新是否可行呢？回答也是否定的。与前面同样的道理，这将造成西医的解剖生理与中医的诊疗体系不能衔接，形同高位截瘫。实际上，西医的理论体系是不能包涵中医体系的，比如中医从整体观出发，认为肺与皮毛相表里，并在实践中得到印证，这在西医的学理中是没有任何根据的。中西医体系并不兼容，所以整体的更新，将是中医整体的瓦解，这很像器官移植的排异现象。
第三，藏象的合理性。如果中医这一套全无道理，就像张功耀们所主张的那样，应该抛弃。但除了少数人外，大多数人恐怕不赞成抛弃中医的，因为中医还有用，弃之可惜。就以藏象理论而言，它是一个以功能为主导的功能结构生理病理模型，以功能为核心阐明人体生命现象的认知方式是有其合理性一面的。
为了容易理解，我们先用比喻的方式来加以解释。以前买电视机的时候，都附有使用说明，还有一张电器原理图。对于我们这些使用者来说，只要看使用说明书，知道功能键的用法就够了，只有维修的时候，才需要电器原理图。使用说明书就如同功能模型，而电器原理图如同结构模型，我们不能说哪个对，哪个不对，哪个需要，哪个不需要。藏象这种以功能为主的模型就如同人体的一份说明书，是人们需要的。但医学还得要治病，如同我们不只是看电视，还需修理电视机一样。
中医并没有停留在对人体功能笼统而粗略的理解，而是在藏象模型的基础上，给出了如何纠正功能失调的解决办法。比如我们在前面说到了脾胃主消化的问题，如果一个人消化不好，发生腹泻，最简单的考虑可能是脾的运化功能低下——脾失健运造成的，因水谷不能变成精微输送全身而下流，自然应当采用健脾的方药、针灸等办法来治疗。
可见，中医藏象是一个以功能为主导，结合结构的基本完整的医学生理病理模型。其实这种功能主导的医学模式在西医学中也是很重要的。比如免疫系统，虽然有骨髓、胸腺中枢免疫器官与脾脏、淋巴结以及皮肤黏膜相关淋巴组织等外周免疫器官的划分，但就整个系统而言，器官特征已经淡化，而是以功能为主导，人们主要还是从先天免疫系统与获得性免疫系统，从免疫细胞与免疫分子两大功能体系来把握的，与心为循环系统的核心，肺为呼吸系统的核心…不一样。再如代谢系统，不管是蛋白质、脂肪或糖类的代谢，也是以功能为核心来认识和阐述的，而器官核心的取向很弱。
应该说功能和结构同样重要，从功能或者从结构出发认识事物都没错。功能从横向看问题，体现了整体、联系与综合，结构从纵向看问题，体现了细节、分工与分析，而功能模型比较符合系统医学的理念。
总之，功能为主导的认知模式即便有功能与结构错位的现象也不是致命性缺陷，它仍然具有其合理的一面，评价的标准应该是看其完整性、内部协调性和应用的有效性，而不是拿一个不同质的模型来比对，从而判断其对错。这有点像行*区划，徐州曾经划归山东省，现在划归江苏，不知道以后还有什么变化，你说哪个对呢？个人以为，中西医基本理论差异很大，现阶段还很难融合，应该争取在更高层次上的结合。
二捉摸不定的气与精、血、津液
藏象主要是从功能来解读人体，气，精、血、津液主要从构成材料来认识人体，二者犹如经纬。
如前所述，古代精气代表物质本源，精有形属阴，气无形属阳。阴阳互根，精可化气，气聚生精，是一切事物的根源。中医对“精”赋予精华的含义，有来自父母的先天之精，那是人的初始；有来自食物水谷的后天之精，那是人生存立命的依赖。先天与后天的精，相互为用，完成了人生过程，也完成了繁衍后代的使命。精作为有形物的总代表，在人身还表现为液态的血和津液，精与血和津液间也是相互化生的。中医的血与西医学的血相似，而津液则包含水分和其中的有用物质，与西医的体液相似。
气在中医学中具有极其重要的地位，中医对“气”赋予了多方面的含义，它是一切无形不可见事物的总称，至今也难于下一个准确的定义。现代中医曾经从功能和物质两方面来理解气，都有道理，其实功能和物质是统一的。《*帝内经》说“善言气者，必彰于物”，气无形不可见，但它一定通过具体的事物而显现。
中医通过气所表现的功能来认识它，综合起来至少有如下几方面：推动、温暖、防御、固摄（对液态物质的管控作用）、营养以及气化作用。最难理解的莫过于气化，气的运动所引起的变化称为气化，包括气、精、血、津液之间的转化和脏腑功能活动所产生的变化，实际上包括了无形不可见的一切内部变化。
根据气的分布划分，有涉及全身的元气、宗气、营气、卫气，和相对局限的脏腑之气、经络之气等，它们各有不同特点。
对于气到底是什么，现代有不少研究，有人认为是细微的物质，比如有营养作用的“营气”，也有人说是指功能，比如前面提到的脾有一个功能叫做“主升清”，主要是吸收和向上转运饮食的精华，这就是由脾气完成的。还有人说气是信息，比如刺激体表的穴位，可以治疗内脏的疾病，它是通过经络之气传导信息完成的。又有人从“场论”来解读气，也有说气是流动的“‘信息－能量－物质’统一体”。
古人气的概念来源于观察云的变换多端，聚散无常而感悟到有一种无形不可见又善于活动变换的存在——气。中医引入气的概念并将其具体化了，但哲学意味仍然十分浓厚，将一切不可见的物质及其活动变化概括其中，在中国古代宏观的哲学式思维形式中，气填充了一切不明白的地方，没有它还真不行，但中医具体化的气是确有所指的。哲学范畴的内涵，难于以科学实证的明确概念来对应或填充，所以对哲学“气”的研究很可能没有尽头，就像“以太”一样，但它不妨害我们对中医具体的气——如元气、卫气、肾气等进行了解和探索。
三终将大白的经络经络是中医最神秘的一部分。构成人体的五脏、六腑、形体官窍，有气、精、血、津液充斥其间，还有经络系统来联络沟通，使人体成为一个密不可分的有机体。经络大的主干为经，小的分支为络，气血在经络中“如环无端”地运行。经有十二正经和十二经别，以及奇经八脉。十二正经对应脏腑，奇经八脉的任、督两脉分别循行于人体的前、后正中线，这十四条经的经气聚会所在便是经穴（穴位），十四经是经络的核心。络有较大的别络，在体表的浮络和细小的孙络，此外还有分布于筋肉的经筋和分布于皮肤的皮部。经络联络沟通、运行气血、感应传导，可以调节全身功能，是无处不在的完整网络体系，是人体不可缺少的重要组成部分。经络系统是一个沟通全身表里、上下、内外各部分，无处不到的系统。
《*帝内经》说：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”其重要性不言而喻。针灸、气功直接置根于经络学说，针灸的效果显而易见，气功的作用也是明白无误的。曾经流行全国的针刺麻醉，令人叹为观止。经络现象也是真实存在的，比如经络敏感人在接受针刺时，可沿经络循行路线出现感传现象或皮肤反应，在十二经脉中有六条经以上出现全经传导，其余经脉的感传也能通过肘膝关节以上，还有循经性皮肤病等等。《*帝内经》中对经络描述之具体、详尽令人惊叹，不容质疑。
所有这些，都指向经络的真实存在。经络是怎样发现的仍然是个密，最简单的推测是古人在生活中发现穴位的治疗作用，然后将穴位的点连接成经络的线。最神奇的是内景说，古代有人可以看见自己身体内部——内景的超人，经络是根据他们的观察而描绘的，现代也还有相似的报道，但证据不够充分。当代对经络研究花了很大力气，动员了国家力量。首先是以解剖生理的方法研究经络，认为经络是以神经系统为核心的体系。以后以经络现象为核心，用电、声、光、磁等方法证明其存在的客观真实性。新的观点认为经络只存在于活体，应采取与一般科学视角不同的方法来进行研究。
对于经络的研究，与气不一样，气有本体论的内涵，不太可能用实证的方法得出结论，而经络要么是可以被证实的，要么子虚乌有。上世纪60年代，朝鲜金奉汉曾经发现了被称为“奉汉小体”的经络结构，轰动世界，以后证明是虚假的，金奉汉也自杀身亡。伪气功，弄虚作假的特异功能都曾风靡一时，但终归破灭。这些事件对于整个中医都是巨大伤害，教训必须汲取，实事求是才能立于不败。现在，经络对于我们仍然是一个谜，但可以相信，经过艰苦的探索，经络终归有水落石出的那一天。对于确有实效的针灸、气功，我们不应因其原理研究的困难而发生动摇。
四“形神兼备”的一元论
医学对精神现象是不能回避的。人的精神现象，包括意识、思维、情感诸方面，在中医看来都是神的表现。中医在这方面的主要观点是形和神的统一，也就是形神兼备。
1心藏神
神依附于人的整个形体而存在，特别是五脏，但最重要的是心，中医讲“心藏神”。也许是情绪与心脏搏动的关系密切，使古人得出“心藏神”的推断，孟子就说：“心之官则思”。
中医对脑与神的关系也有描述，但远不如心重要。按今天的认识，脑主神明才是对的。中医界也曾对心主神明、脑主神明，乃至心脑共主神明进行过争论，结果是不了了之。现在看来，争论并无实际意义，如前所说，中医的藏象是以功能为主导的，某种功能与某一解剖脏器的联系搭配错误，只要不影响系统的协调、完整便可成立，不必为此而打乱整个体系来加以更正，这样反而得不偿失。这如同电学中规定了电流的方向为正极到负极，以后发现实际上电流基本是电子（负电荷）移动所形成的，应该是负极到正极，但我们并不需要改动原先对电流方向的规定，从而引起混乱。以功能为主，是我们了解中医必须时刻留意的。
2五神藏
中医说“心藏神”，但又说“肝藏*”、“脾藏意”、“肺藏魄”、“肾藏志”，认为精神活动与五脏皆有关。在功能主导的中医理论中，任何一种功能都是依赖人体综合生理机能支撑的，虽然有主次之分，这种典型的整体论观点是符合实际的。我们仍然用人体免疫功能来说明，先天免疫与获得性免疫，免疫细胞与免疫分子，没有哪种免疫功能是某一部分单独完成的，整个免疫系统依靠信号转导等方式连成网络状，就像我们经常讲的一句话“牵一发而动全身”。神经是高度中枢化的系统，但也不是一切由中枢说了算。就拿人脑来说吧，当然是神经精神的主宰，如同君王，但离开了江山社稷哪有君王，脑的功能离不开内外环境的支撑。撇开血液供给这些基本条件，脑离不开激活系统，否则便会成为死寂的孤岛。换言之，脑如果没有与包括内脏内在的整个机体的信息交流将“瘫痪”。
狼孩是众所周知的事件，狼孩有常人的脑结构，但失去了人类的生活环境，也就没有了与人脑一样的功能作用。神明与内脏相关，“五神藏”并非不可理解。如果我们用功能主导和广泛联系的眼光看中医理论，就会心平气和得多，就不至于采取不屑一顾的态度。
3神与精气
神的活动场所主要在五脏，并与精和气密切相关，精气生神，神驭气控精。精充沛，神便旺盛；气行通畅，神的活动也就畅快。反过来，神对精和气有调节控制的作用，这就是人们常说的精气神三位一体的道理，是生命活动的集中体现。
4形神具备
中医对神的理解已经超出精神范围，它不可度量，可以心领，难于言表，但并非不可捉摸，它是一个人内在生命活力的外在体现。这好比漫画，虽然寥寥数笔却将其内在的特质完全突显出来了，但神更神秘。
以眼神来理解神更为确切，那样的丰富，那样的神秘，而又那样的清晰，可以洞穿肺腑，真正是心灵的窗口，却难以言表。如果把眼物化为一个成像的器官，眼神就消失了，物因神而精彩。神虽然依附于形，却是精气盛衰，脏腑强弱的集中体现，因而十分重要，正如《素问?移精变气论》说：“得神者昌，失神者亡。”没有形，神也就失去了依附；而没有神，形就没有灵*，如同行尸走肉，也等于没有了生命，只有形神兼备才是健康的标准。
“神”在疾病的诊断和治疗中有重要意义，脉象要有神，面色要有神，有神意味着精、气的充沛和全身的协调。对神的把握，也是中医的重要特点之一。形神兼备的理论意味着精神与物质的不可分性，两者一体两面，与二元对立观有本质区别。《素问》有“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”的论述，含有此意。
（未完待续）
(以上内容来源于陈文垲医生的书稿，已获得本人授权，编辑：木头）
专家介绍
陈文垲教授博士生导师
擅长内科疾病的治疗，对心、脑疾病和老年病，动脉粥样硬化、冠心病、高血压、高脂血症、心功能不全、脑动脉硬化、胃肠疾病等有丰富临床经验。对肿瘤，特别是肿瘤前期疾病治疗有丰富临床经验。
医院医学伦理委员会主席。主持和承担“八五”攻关等省级以上课题八项，获江苏省*府科技进步奖两次，省中医药科技进步一等奖两次。发表论文、著作八十余篇（部）。
中山馆周四上午
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