往期专题回顾牙及异物进入呼吸道或消化 [复制链接]

作者姓名：王天珏，胡开进，丁宇翔

作者单位：*事口腔医学国家重点实验室，医院口腔外科，西安（第一作者现工作于医院口腔科）

通讯作者：丁宇翔，电子信箱：yxding

在牙拔除术的并发症中，牙及异物进入呼吸道或消化道是较为特殊的一类，发生概率较低，但后果严重，极易引起医疗纠纷。本文针对此类并发症的基本特点、危险因素、临床表现与诊断、应急处理及预防原则进行阐述，为临床上预防这类并发症的发生提供参考。

牙拔除术；并发症；呼吸道；消化道

牙拔除术是口腔颌面外科门诊最为基本的临床操作，在牙拔除过程中，牙或牙根可在脱位取出时脱离医生控制而被患者误吞；另外，拔牙所使用的器械如缝合针、车针、邻牙充填物、修复体或牙结石均可意外脱落被患者误吞。牙及异物被患者吞入后，可经喉、气管及支气管至肺部，亦可经食管进入消化系统。牙及异物进入呼吸道或消化道是非常少见的并发症，但可引起较为严重的后果。根据卫生部公布的最新《医疗事故分级标准》，牙及异物进入呼吸道或消化道需内镜取出的，可构成四级医疗事故。如需手术开胸或开腹手术取出的，可分别构成三级丁等或三级戊等医疗事故［1］，极易引起医疗纠纷，临床医生应高度重视。

牙及异物进入呼吸道或消化道时，因嵌顿部位不同，危害程度轻重不等。其中以喉、气管或支气管、食道影响最为严重。

喉上通喉咽，下接气管。在正常吞咽运动中，喉受食团刺激影响，喉头抬高，喉入口关闭，咽及食管入口开放，将食物送入食管内。喉的杓会厌壁、室带和声带形成类似瓣状组织，在静息状态下可关闭喉入口，防止异物落入呼吸道。气管与支气管连接于喉与肺之间，气管上皮的激惹感受器受到刺激时引起咳嗽反射，可防止异物进入呼吸道，保持呼吸道的清洁与通畅［2］。吞咽和咳嗽反射是防止异物进入呼吸道的重要防御机制。

食管上接漏斗状的喉咽部，下通胃贲门，有4处生理狭窄，分别为食管入口狭窄、主动脉弓处狭窄、支气管处狭窄和横膈处狭窄。其中，食管入口狭窄（也称第一狭窄）为食管最狭窄处，食管异物最易嵌顿于此处［2-3］。

1.1主观因素（1）术前准备不足：所选用牙钳与患牙不匹配，患牙脱位时脱离牙钳控制，落入口咽；使用外科专用切割手机时，车针安装不牢靠，使用前未在患者口外开机观察车针运转情况，导致在患者口内操作时车针脱落；术前未仔细检查邻牙已有的充填物、修复体、牙结石情况，术中损伤邻牙致邻牙充填物、修复体、牙结石脱落；术前体位选择不当，头部过于后仰，导致患牙或异物脱落后直接进入咽腔。（2）术中操作不当：操作不规范或（和）使用暴力，当患牙或异物脱位后由于缺乏保护而落入咽腔；使用传统劈冠拔牙法，有时牙冠被暴力劈下而落入咽腔；使用外科专用切割手机时，车针卡入牙齿或牙槽骨中，将车针与手机分离后取出车针时误将车针掉入咽腔；缝合创口时，持针器未扣紧缝合针或缝合过程中松开持针器，使缝合针落入口咽；术中选用器械不当，如用牙科镊夹取脱位牙根时，由于夹持力使牙根脱离镊子而弹入咽腔。（3）意外发生后处理不当：当异物落入咽腔时使用错误的处理方式，如用手或不恰当的器械试图取出异物时，触及舌根及腭咽部，刺激引发吞咽动作，使落入咽腔的异物被患者吞下；当各种较小异物落入患者咽腔时未及时发现，忽视患者反应而继续操作，进一步引起患者将异物吞入呼吸道或消化道。（4）助手因素：当牙或异物脱位时，助手未及时使用吸引器对脱位的异物吸引或吸出［4］。当异物落入患者咽腔时，使用吸引器不当，直接触及舌根及腭咽部，刺激患者吞咽，将异物吞入呼吸道或消化道。（5）麻醉因素：在拔除上颌后牙行腭前神经阻滞麻醉时，麻醉进针部位过于靠后，同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、腭垂麻痹不适而致恶心或呕吐；当异物脱落至咽腔附近时，容易被患者吞入。

1.2客观因素（1）小儿喉保护功能尚不成熟，各种保护反射能力较成人低；老年人随年龄增加，各种保护性反射能力降低。（2）年幼患者及部分精神疾病患者，不能配合治疗，特别是小儿哭闹时，异物容易进入呼吸道或消化道［5］。（3）部分患者咽反射敏感或有慢性咽炎，对口咽刺激反应强烈，容易将异物吞入。（4）患者处于镇静状态时，咽喉各种保护性反射能力降低，当异物落入咽腔附近时，没有咳嗽、吞咽等动作，使之易进入呼吸道。

异物根据形态、大小、尖锐程度可分为：大异物，包括整个牙齿或较大的牙齿残部、邻牙的修复体等；小异物，包括残根、较小的牙齿残片或骨片、邻牙充填物、牙结石；尖锐异物，包括缝合针、车针等。不同类型异物进入呼吸道或消化道时，其临床表现因嵌塞部位不同而表现各异。

2.1临床表现异物被误吞嵌塞至喉部时，其主要临床表现为失声或声音嘶哑、剧烈咳嗽、呼吸困难、发绀，甚至窒息，当异物刺破喉黏膜时，可引起咯血［2-3］。由于小儿缺乏控制能力，可因哭闹、躁动而致症状加重；老人可出现心跳骤停而死亡［5］。

异物经喉进入气管或支气管时，可引发喉痉挛，表现为剧烈咳嗽，严重者亦可出现窒息。小异物进入时，可无明显症状，仅出现轻微咳嗽或憋气。如异物刺破黏膜引起呼吸道出血，可出现咯血。当异物停留在相应大小的气管或支气管内后，患者无明显症状或仅有轻微的咳嗽或呼吸困难等症状。异物如未及时取出，可因继发的炎症反应而出现咳嗽、肺不张或肺气肿等［2-3］。

较小异物进入呼吸道时，可无明显症状，如忽视病情、未能及时取出异物，后期可出现一系列呼吸系统并发症。轻者表现为支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等。临床可表现为常年发热、咳嗽、多脓痰、呼吸困难、胸痛、咯血及体质消瘦等，易被误诊为肺部炎症或肺部肿瘤［6-7］。

异物进入食管主要表现为吞咽疼痛和吞咽困难，严重者完全不能进食水，同时可伴流涎、恶心、反呕等症状。当异物压迫气道时，可出现呼吸困难。并发炎症感染时，可累及颈部肌肉而出现颈部活动受限。尖锐异物可刺破食管或血管引发上消化道出血及感染，出现呕血、黑便、胸痛等症状［8］。

当异物进入消化道时，除尖锐异物外一般无明显症状，可自行排出。当尖锐异物进入并刺破消化道时，可引发消化道出血，出现不同程度腹痛、呕血、隐血或便血等症状。

2.2诊断与鉴别诊断异物进入呼吸道或消化道后早期主要临床表现的相互鉴别见表1。术者要根据临床表现及影像学检查判断异物嵌塞的部位。影像学检查包括X线及CT检查。进行X线检查时，为区分异物在呼吸道和消化道的嵌塞部位需常规拍摄正位片及侧位片［7］。

（1）异物被患者吞入后，应立刻扶正患者并帮助其咳嗽，将异物吐出。（2）如异物未能被咳出或吐出，应通过临床表现及影像学检查确定异物的位置。对于非尖锐异物进入消化道或较小异物进入呼吸道时，患者可无明显症状，此时切勿抱有侥幸心理，对此类患者也需进行影像学检查，确定异物的位置。对异物进入消化道者应密切追踪回访；对异物进入呼吸道者，应及时与专科医生联系将异物取出，避免数日后因异物刺激出现肺部感染。（3）当异物进入呼吸道，出现喉痉挛，引起窒息时，应立即抢救。国际上常使用Heimlich（海姆立克）急救手法。具体操作方法：施救者应站在患者背后，左手握拳以拇指抵住患者上腹部（一般置于患者脐上），右手放在左手上，紧抱患者，利用拳头的冲击力向后、向上挤压患者腹部。利用冲击产生向上的压力，将异物冲出［9］。如经以上处理仍无缓解者，可行环甲膜穿刺，并及时行气管切开。对于因窒息导致心跳骤停的患者，应立即给予心肺复苏。（4）经检查确定异物进入呼吸道或消化道者，应请相关科室会诊。相关科室会诊流程见图1。（5）进入消化道无明显症状者，可适当观察，嘱患者进食粗纤维食物，促进异物通过肠道排出。

4.1术前准备充分（1）正确选用拔牙器械，确定外科专用切割手机与持针器夹持牢靠；（2）对助手进行正规四手操作培训，加强医生与助手之间的配合；（3）正确调节椅位，避免患者头部过度后仰；（4）拔牙前仔细检查邻牙，明确其充填物、修复体、牙结石情况。对于已出现松动的修复体、充填物术前应向患者仔细交代情况，术中注意保护。对于较大的牙结石，拔牙前应去除［10］；（5）对于特殊群体，如小儿、老人及精神疾患配合较差者，根据情况选用适当的镇静麻醉。

4.2术中正确操作（1）牙齿脱位时应注意保护，防止牙齿脱离控制落入口咽。禁止一切暴力拔牙行为。摒弃劈冠拔牙法。术中根据具体情况选用合适器械，取出已脱位牙根时，应使用根钳或专用的牙根夹持镊［10］。（2）医护配合熟练，在牙齿脱位时，助手应将吸引器置于脱位牙的咬合面处，直到牙齿完全脱位后将其吸出，避免牙齿坠入患者咽部而误吞［4］；（3）行腭前神经麻醉时，避免进针位置过于靠后，导致患者软腭、腭垂麻痹；（4）术中如车针被牙或牙槽骨卡住，应使用止血钳夹持车针，缓慢将手机与车针分离。缝合创口时持针器应扣死缝合针；（5）对于小儿、老人以及使用镇静麻醉者，拔牙过程应特别注意，切忌头部过度后仰。（6）当牙或异物落入口腔时，不可直接用手或不合适的器械取出，医生应适当暴露视野，由助手用吸引器将其吸出。操作时吸引器不要刺激患者舌根及腭咽，避免患者吞咽异物；（7）当异物坠入咽部时，嘱患者不要咳嗽，头偏向患侧，尽量用吸引器将异物吸出。一旦患者吞咽，应嘱患者立即起身，尽力将异物咳出；（8）拔牙过程重视患者反应，一旦发现患者咽喉不适应立即停止操作。术后仔细检查患牙及牙根的完整情况及术区结石等异物有无缺失，确保牙及异物未进入口咽。