创伤病人的麻醉处理要点 [复制链接]

一、创伤处理五原则

1、以饱胃对待

2、复合伤颈椎以不稳定对待

3、精神改变要怀疑有颅脑损伤

4、部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻

5、所有病人可首先假设为低血容量

二、创伤病人的评估

(一)初步评估

包括三个步骤:快速总体评估、初步检查和进一步检查

1、快速总体评估(情况稳定或不稳定?死亡或正在死亡?)

2、初步检查(同时进行复苏)

Airway

Breathing

Circulation

Neurologiealfunetion

脱衣检查

主要X线和实验室检查进入手术室急诊手术

3、进一步检查

对每一损伤部位进行详细和系统检查(X线、CT等)、必要时继续复苏。进入急诊手术或ICU保守治疗。

(二)改良创伤评分

RTS评分方法，综合了Glasgow昏迷评分、收缩压和呼吸。

GCS、SBP、RR每项赋值最高为4分，最低为零分。

RTS最后按权重公式算出:RTS=0.GCS+0，SBP+0.RR

RTS范围:0-7.，分值越小生存率越低

RTS4.0提示病人应立即转入创伤中心处理

三、气道与呼吸

进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。特别是有锁骨以上顿挫伤者，气道操作时要使头颈处于中立位，“inline”的稳定位置。

清理气道:分泌物、血块、呕吐物、异物等，要托起下领。

所有病人全程吸氧(通过面罩、气囊、气管插管等)

插管送来的病人要确认导管的位置正确:双侧肺呼吸音、胸廓起伏度、CO2波形。

创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证据表明并非如此。建立静脉后立即补液。

至少要开放两路粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温。

(一)气道干预的适应证

1、缺氧和CO2蓄积(休克或心跳停止)

2、要进行控制通气(明显的颅内创伤或GCS≤8)

3、预防误吸发生(药物过量或中*)

4、气道损伤(吸入伤)

5、病人躁动不能配合，诊断(如CT、MR)检查须行镇静

6、预防性插管，如病人有进行性呼衰

7、气道和颜面中部创伤

8、大范围连枷胸

(二)插管准备

1、所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行相应准备，即使便携X机检查也会有5%一15%的漏诊。正确的颈椎评估需要CT检查或多部位X摄片。病人清醒、颈椎不痛或无压痛者，不太可能有颈椎创伤。

2、病人以食道插管送来时，在换成气管插管后才能拔除，拔除前要吸引胃管。

3、清醒而可能有脊髓损伤者，要记录插管前后肢体的运动情况。

4、检查气道以排除困难插管。

5、准备好插管设备和吸引器。

(三)气道处理(插管)操作

1、预先给氧、评估困难气道

1)所有病人须预给氧，最大程度减低缺氧风险。

2)吸入%氧3min或嘱咐病人用力呼吸4一6次，可使95%一98%的肺内氮气排出。

2、插管方法选择

1)清醒病人:慢诱导经口(鼻)清醒插管、快速序贯诱导经口插管，经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等

2)躁动病人:快速序贯诱导经口插管、镇静下经鼻盲插

3)昏迷病人:经口插管、快速序贯诱导经口插管

3、经鼻插管

1)禁忌证有:无呼吸、上呼吸道异物、脓肿或血肿、鼻腔阻塞、颜面中部骨折、急性会厌炎、颅底骨折(脑脊液鼻漏或耳漏)、因抗凝治疗有凝血障碍。

2)创伤病人通常不用。

4、环甲膜切开:严重领面创伤病人、经口插管失败等，约1%的创伤病人需要切开或穿刺置入导管。

5、如插管有困难或有可能延迟且病人有呼吸衰竭应立即做气管切开。

(四)麻醉诱导

1、诱导前建立两条粗静脉通路。可能时，开刀前备好输血。

2、诱导

1)所有病人以饱胃对待

2)选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨。

3)诱导药物酌情减量或不用(深昏迷反射迟钝者)，对低血压(低血容量)者使用ketamine0.25一0.5mg/kgiv诱导

3、维持麻醉

1)对情况稳定的病人，以阿片类镇痛药为基础麻醉药。不稳定病人，以scopolamin\midazolam\02\肌松药维持麻醉。

2)颅脑伤者避免使用笑气

3)保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功能损害

四、循环复苏

循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量。将重点介绍以目标导向的输液治疗在创伤复苏中的应用，以及不同种类的液体是否对预后有重要的影响。

(一)第一阶段复苏目标

是指自发生创伤至送入手术室准备进行手术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏目标:将收缩压维持在90mmHg或稍高，不追求血压正常。

(二)第二阶段复苏目标

指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏目标主要以CVP和PCWP，通过输液将CVP维持8-12mmHg或PCWP于12-16mmHg。

(三)循环复苏的原则

相应于两个阶段/p>

第一阶段:减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的维持目标定在90mmHg。不主张追求正常血压，以防活动出血。

第二阶段:手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能。除血压外以主要以8-12mmHg或PCWP于12-16mmHg为维持目标。

应尽量缩短从第一阶段到第二阶段的时间。

（四)循环复苏的处理方法

第一阶段

1，低压复苏的目标

立刻开放粗静脉，测量血压，如果动脉压在休克水平，立即用5O0ml晶体液快速静脉输入，进行冲击输液试验，根据伤员的血压反应(表1)，初步判断伤情严重性和需要采取的措施。

初步的输液治疗或升压措施是将目标动脉压定在收缩压90mmHg。避免较高的血压有利于减少活动性出血且能保证重要器官的灌注。此间需要确诊是否有活动出血，准备手术止血。

如果控制了出血应尽快进入第二阶段的目标治疗以进一步降低死亡率。

(五)输入液体种类对预后影响

荟萃分析结果表明/p>

1、等张晶体与胶体液比较

无论是等张晶体还是胶体液对全因死亡率的影响无统计差异，但似乎晶体液改善存活率。对肺水肿发生的影响无统计差异，似乎有利于胶体液。在创伤伤员，似乎有于晶体液。均无统计学差异

2、高张晶体与等张晶体比较

对全因死亡率，两者的影响无统计学差异。在创伤伤员，似乎有利于高张晶体液。

3、高张晶体与胶体比较

现有的研究没有发现对死亡率的影响有差异

4、白蛋白液

与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还使其有所增加，但未见统计学差异。

5、羟乙基淀粉

除与白蛋白比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率。

6、右旋糖昔

高张右旋糖普与等张晶体比较可以降低死亡率，差异有统计学意义。

7、明胶类

与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，但似乎有利于明胶液体。

总之，基于荟萃分析结果显示/p>

白蛋白、淀粉类、右旋糖配与等张晶体液比较，不能降低危重病人死亡率。

高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低创伤伤员的死亡率。

淀粉类与白蛋白对比，较有利于改善危重病人的预后。

精医术诚待人守根本和立业