一、患者信息及影像
患者：女性，56岁
主诉：耳后间断性疼痛3年，舌根部肿物伴吞咽困难4月余。
现病史：患者3年前发现耳后部间断性疼痛，医院按“耳后神经痛”治疗，服用“卡马西平”、“曲克芦丁片”，疗效不佳，3年来药物维持治疗。4月前出现吞咽困难，伴发音障碍，舌活动度减低，伸舌障碍，疼痛不明显。为求诊治来我院就诊。患病以来，食欲差，精神休息尚可、体力尚可体重减轻，大小便正常。
专科查体：左侧舌根部有2.0cm×1.5cm大小肿块，悬雍垂偏右，质地韧，无活动度，有压痛。轻度张口受限，开口型正中。唾液腺无肿大、压痛。舌活动受限，伸舌偏右，舌苔厚，舌表面左侧中部有一1.0cm长裂沟，舌前中部有1.5cm长的裂口，无疼痛。双侧颌下及颈部未触及肿大淋巴结。
既往史：无殊。
实验室检查：无。
超声：无。
CT/MRI扫描：颈部CT检查：CT检查设备为SiemensSomatomDefinition双源CT，患者采取仰卧位，常规扫描范围自颅底至胸廓入口，采集层厚0.mm，螺距1.5电压kV，管电流mA，矩阵×，软组织窗：窗宽HU，窗位60HU,骨窗:宽HU，窗位HU；扫描结束后，重建层厚3.0mm，层间距3.0mm。眼眶MR检查：MR检查设备为GE公司1.5超导型磁共振成像仪，12通道相控阵头颅线圈。患者采取仰卧位，行颈部MR平扫+增强，扫描层厚3mm，间隔0.3mm，FOVmm×mm，矩阵mm×mm；常规行横断面T1WI(TR0ms,TE9ms)、FSE序列轴位T2WI(TRms,TE96ms)+脂肪抑制横断位T1WI(TR0ms,TEms)。自肘静脉以3ml/s流率，经高压注射器团注Gd-DTPA80ml，行增强扫描。
查体：无。
二、病例问答挑战
问题一
医看
答案解读：D
解析：舌分舌体与舌根两部分，二者之间在舌背以向前开放的“V”字形的界沟为界．舌体占舌的前2／3，舌根占舌的后1／3，并以舌肌固定于舌骨和下颌骨等处，舌根的游离面向后朝向咽部，延续至会厌的腹侧面。该病例在CT图像上，口咽后壁软组织增厚，约舌的后1／3，双侧受累，左侧略向前突出，边界不清，故不能除外舌体受累的可能。
问题二
问题2：在所提供MR图像上，对病变诊断最有价值的征象是（多选）？
A脂肪抑制T1WI等、稍高信号
B增强脂肪抑制病变明显强化
C增强脂肪抑制不均匀强化
D增强脂肪抑制边缘包膜样强化
答案解读：BD
解析：口咽部包括腭扁桃体、舌根、软腭及其相应的咽侧壁及后壁部分。由于口咽位置相对较深，尤其是舌根位置隐蔽，临床上较难判断肿瘤的侵犯范围，尤其是深部侵犯范围。MRI能显示口咽及与其相邻的深部结构，可以对口咽恶性肿瘤及其侵犯范围进行准确诊断。压脂序列及增强扫描能更好地显示黏膜及其下方的病变。原因为舌部含较丰富的脂肪组织，采用脂肪抑制技术通过抑制背景脂肪，使病变与周围组织的分界清晰显示。涎腺来源肿瘤病变大多有完整包膜，边缘清晰锐利，本例显示包膜强化程度高于病变中央；对于肌上皮瘤本身强化方式，据文献报道认为显著强化具有相对特征性，故选择B和D。
问题三
问题3：根据以上临床资料与CT及MRI表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）？
A舌根癌
B舌根淋巴瘤
C舌根腺样囊性癌
D舌根涎腺其他来源肿瘤
答案解读：D
解析：舌根病变向前进展侵犯舌体，容易诊断为舌癌和淋巴瘤这两个常见疾病，增强后明显不均匀强化，可基本排除淋巴瘤；病人病程长达3年一直未见肿大淋巴结征象，与舌癌易发生淋巴结转移不符，推测病变为良性肿瘤、良性肿瘤近期恶变或不易发生淋巴结转移的恶性肿瘤可能性大。腺样囊性癌分为实性和囊性，实性腺样囊性癌与本例鉴别困难，而病变T2WI高信号，边缘强化明显，似可见包膜，应考虑到其他小涎腺肿瘤的可能性，故选D更合理。涎腺来源的肿瘤种类非常众多，影像及病理鉴别诊断均有较大难度。
三、诊断分析思路
本病例影像学表现提示的诊断线索
CT平扫显示舌根部软组织增厚，均匀稍高密度；增强后明显强化，边界清楚，与双侧扁桃体分界不清。MRI为3月后图像，脂肪抑制T1WI显示为稍高信号影，T2WI呈高信号，增强后脂肪抑制T1WI后，中央强化欠均匀，其内可见小片状更高信号区，边缘强化明显，呈花边状，与周围组织界限清晰。
本病例的读片思路
1）发现病变与认征：本例发现病变较为容易，主要是要分析两个方面:一是判断是否为舌根部病变，二是判断舌根病变的良恶性。本病例基本征象为舌根部软组织弥漫性增大，3月后明显增厚，病变发展为局限性。
2）定位诊断：对于本病例来说，CT横断位均显示病灶位于舌根部，MR横断位更清晰的显示病变不仅累及舌根部，并向前累及舌体部，因此本例定位于舌根应该比较容易。
3）定性诊断：本病例CT上无明显特点，表现为舌根部软组织弥漫性肿块，病变考虑肿瘤可能，来源可以是多样的，主要为上皮、小涎腺及淋巴来源。MRI信号在MRI上T2WI高，可排除上皮源肿瘤；增强后明显强化及向前侵犯舌体的进展，可除外淋巴来源，提示肿瘤来源小涎腺可能。因此，本例病例的定性诊断有一定的复杂性，需结合CT、MR的表现综合考虑。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点
本病例的特点为老年女性，病程较长，一般情况较好。舌根病变向前进展侵犯舌体，容易诊断为舌癌和淋巴瘤这两个常见疾病，增强后明显不均匀强化，可基本排除淋巴瘤，而病变T2WI高信号，边缘强化明显，似可见包膜，应考虑到小涎腺肿瘤的可能性。
鉴别诊断
1）舌根鳞癌：舌鳞癌发生于黏膜上皮，多呈不规则肿块突向口咽腔，破坏局部的黏膜组织。好发于舌体周边的舌缘部分，可自舌缘跨舌中线向对侧生长，较广泛浸润的肿瘤病变常同时累及舌体和舌根，局限于舌根的舌鳞癌少见。较大的鳞癌可发生坏死。淋巴结早期发生转移几率较高，舌根部的鳞癌不仅转移到下颌下或颈深淋巴结，还可能向茎突后及咽后部的淋巴转移。舌癌的厚度与发生淋巴结转移具有一定相关性，并且舌癌的厚度大于10mm，发生淋巴结转移可能性较大。淋巴结的中心坏死和包膜外侵是淋巴结转移的可靠诊断指标。
2）舌根淋巴瘤：为黏膜下肿块，黏膜线完整。口咽T和NK／T细胞来源NHL主要表现为受累部位黏膜及黏膜下软组织弥漫增厚，病变向周围浸润蔓延，范围较大，边界不清，无明显强化，较大的肿瘤表现为整个舌的弥漫性肿胀，口咽弥漫大B细胞淋巴瘤在MRI上常表现为局部软组织肿块，突向口咽腔内生长，多位于舌黏膜下，黏膜一般完整，当肿块较大时，黏膜线可局部缺损。CT显示密度较均匀，坏死囊变少见，增强扫描呈中等强化。舌根部恶性淋巴瘤易向邻近组织扩展，侵犯多个咽淋巴环部位，就诊时约2／3的病例有颈淋巴结转移，且多为单纯颈部淋巴结受累。
3）舌根腺样囊性癌：肿瘤密度及信号呈不均匀，增强后多呈分隔状强化，神经转移较早，淋巴结转移较晚，与本例鉴别困难。
病例供稿：医院杨欢
专家点评
本病例特征是舌根部肿物，累及舌根左右全长，未达舌中部，边界不清，形态不规则，增强检查可见明显强化。MRI显示病变边界清晰。双侧颈部I区和II区未见增大的淋巴结。根据CT和MRI的特征，考虑肿瘤可能，来源可以是多样的，主要为上皮、小涎腺及淋巴来源。需要鉴别的包括：舌根良性肿瘤、舌根鳞癌、舌根淋巴瘤、舌根囊腺癌等。鳞癌通常密度、信号不均匀，可见表面不规则，内部可见坏死，与邻近组织界限不清。增强检查不均匀强化。舌根淋巴瘤通常都是边界清晰，密度均匀，常伴有扁桃体增大，增强检查轻度到中度强化。颈部多发区域淋巴结增大。囊腺癌少见，常不均匀，不规则，广泛的侵犯邻近结构，并沿着神经侵犯，转移。因此，该病变不符合恶性病变的特征，需要考虑良性病变。来源于小涎腺的肿瘤需要考虑。肌上皮瘤是一类少见的涎腺肿瘤，几乎完全由上皮肌上皮细胞组成。50％发生在腮腺，40％左右发生在腭部。病变密度、信号均匀，大多有完整包膜，边缘清晰锐利，增强后明显强化。MRI优于CT，尤其是评价病变对邻近结构的侵犯，当出现包膜不完整，边缘不规则，甚至形成细小棘状突起时，需要考虑恶变的可能。
点评专家：医院放射科夏爽教授
医看
参考文献：
1.刘珍银,邱士*,吕晓飞,等.舌癌的CT和MRI诊断（附23例报告）.医学影像学杂志,,21（6）:-.
2.陈祖华,余日胜,徐雷鸣.涎腺肌上皮瘤的CT、MRI表现.中华放射学杂志,7,41（12）:-.
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