金丹枫编译葛圣金审校
对于急诊室内的危重病人，气管插管常常是挽救生命的关键操作。一项多中心调查发现，在急诊室内的气管插管相关并发症发生率近12%，气管插管一次成功对减少相关并发症非常重要。一项大数据调查显示，尽管可视喉镜的使用逐渐增加，急诊室内紧急气管插管的一次成功率仅为85%，我们仍迫切需要提高气管插管的安全性和有效性，并减少气管插管相关的严重并发症。Bougie作为一种气管导管的引导物，常被用作喉镜视野较差时或首次插管失败后的补救措施，常规使用Bougie对提高气管插管一次成功率的作用尚不清楚。为比较Bougie相对于气管导管+导芯对急诊室内困难气道病人气管插管的一次成功率，来自美国汉尼波医疗中心的BrianE.Driver等人开展了BEAM（TheBougieUseinEmergencyAirwayManagement)研究，并将结果整理发表在年JAMA杂志上。
目的
比较Bougie与气管导管+导芯对于急诊室内存在困难气道因素的病人一次气管插管的成功率。
方法
该研究为一项随机临床试验。纳入从年09月至年08月就诊于美国明尼苏达州汉尼波医疗中心急诊室拟行紧急经口气管插管，年龄≥18岁的病人，随机分成Bougie组（n=）和气管导管+导芯组（n=）。所有气管插管由急诊医生进行，使用Macintosh直接喉镜或可视喉镜。置入喉镜后由操作者记录是否存在以下至少一项困难气道因素：分泌物阻碍视野、气道梗阻或水肿、肥胖、颈部过短、小下颌、巨舌、面部外伤或颈椎制动。
排除标准：囚犯、孕妇以及上呼吸道或声门结构异常（如血管性水肿、会厌炎、喉部肿物及恶性肿瘤）。
观察指标：主要研究指标为一次插管成功率，次要研究指标为低氧血症、首次插管时长以及误入食管发生率。
结果
共纳入名病人，随机分为Bougie组（n=，包括名具有困难气道特征者）和气管导管+导芯组（n=，包括名具有困难气道特征者）。
1.主要研究指标：在至少有一项困难气道特征的病人中，Bougie组的一次插管成功率（96%）要高于气管导管+导芯组（82%），两组差异绝对值14%[95%CI,8%-20%]。
2.次要研究指标：在所有病人中，Bougie组的一次插管成功率（98%）要高于气管导管+导芯组（87%），两组差异值11%[95%CI,7%-14%]；两组之间的首次成功插管时长中位数（38svs.36s）和低氧血症发生率（13%vs.14%）没有显著差异。
结论
在该急诊室内，紧急气管插管时使用Bougie相对于气管导管+导芯可以获得更高的一次成功率。然而这些结果需要在其他机构和环境下进行进一步评估论证。
·醉翁之艺的点评
在这项随机对照临床研究中，使用Bougie较气管导管+导芯可以使存在至少一个困难气道特征的病人获得更高的一次气管插管成功率。由于一次插管成功与较少气管插管相关并发症呈强相关，因此选择Bougie作为首次插管工具可能对病人更为有益，而非仅作为一个补救工具。作者推测有几个原因可以解释Bougie提高一次插管成功率：①Bougie直径较小，占用空间小，利于喉镜下暴露；②Bougie在声门暴露困难（Cormack-Lehane2-4级）时具有优势，其弯头可以紧贴会厌下方盲探进入声门，而其与气管软骨环接触的“咔嗒”声可以提示医生位置正确。
在该医学中心急诊室内，BEAM试验之前的大部分气管插管都使用Bougie。如果急诊医生缺少使用气管导管+导芯的经验或熟练度，那么两组之间的一次插管成功率将产生偏倚。但是该试验中，气管导管+导芯组的一次插管成功率与既往研究数据匹配较一致。例如，Sakles等人报道了在至少存在一项困难气道特征的病人中，使用可视喉镜插管的成功率为78%，该研究中为82%；在没有任何困难气道特征的病人中，使用可视喉镜插管的成功率为91%，而该研究中为92%。结合这些比较，可以排除两种方法的人为因素，进而得出结论：使用Bougie较气管导管+导芯在急诊困难气道病人中具有一定优势。
在该研究中，大于96%的病人都是使用C-MACMacintosh喉镜片。因此该研究可以看作是使用C-MACMacintosh喉镜片插管时，用不用Bougie的一次插管成功率差异比较。登记的大量插管数据显示C-MACMacintosh喉镜片插管的一次成功率为91%，而该试验中在增加了Bougie的使用后，成功率为98%。这一差异可能表明了Bougie除了在困难气道和首次插管失败后作为补救角色外，还有增加急诊室内一次插管成功率的作用。
根据该研究的数据，也可以解读为使用Bougie可较气管导管+导芯更为简便，导管中放置Bougie的额外动作不会影响一次插管成功的时长。在困难气道病人中，使用Bougie时一次成功插管的时间更短，进入气管也更加容易。Bougie辅助的经口气管插管在杓状软骨处可能遭遇阻力，但退出后逆时针旋转90度大都可以解决此问题。文献中很少报道使用Bougie相关的插管并发症，但需谨慎Bougie头端置入遭遇到大的阻力时可能会导致气胸，尤其是没有折弯头的Bougie。因此，置入Bougie时操作者需在明视下使其前端通过杓状软骨，或者在暴露困难情况下轻柔操作。
该研究的局限性：①单中心研究；②困难气道的评估具有主观性；③由于插管前不能明确困难气道，所以不能根据困难气道特征进行分组随机化；④使用一次性带折弯头Bougie，结果不能推广到其他类型Bougie的使用；⑤7%病人由于预期插管困难和紧急插管需要违反了研究要求；⑥试验中急诊医生和研究助手对插管工具类型无法做到盲法；⑦两组之间首次插管成功时间的比例风险假设没有得到支持，限制了这一结果的解读；⑧使用高弯度喉镜片的病人被排除，研究结果不能适用于这些病人。
总之，在该急诊室内，紧急气管插管时使用Bougie相对于气管导管+导芯可以获得更高的一次成功率。然而这些结果需要在其他机构和环境下进行进一步评估论证。
参考文献
DriverBE,PrekkerME,KleinLR,etal.EffectofUseofaBougievsEndotrachealTubeandStyletonFirst-AttemptIntubationSuccessAmongPatientsWithDifficultAirwaysUndergoingEmergencyIntubation:ARandomizedClinicalTrial[J].Jama,,(21):.
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