白点都是白癜风吗 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/150305/4585832.html本期讲者介绍
一、病情介绍
基本信息：患者FS，男，出生年01月，下咽鳞癌，患者主诉：咽喉疼痛不适2月余。
现病史：
2月余前患者出现吞咽疼痛，无吞咽梗阻、声嘶、饮水呛咳、颈部肿物等不适。KPS90。双侧声带活动正常，表面光滑，见右侧梨状隐窝新生物，累及右侧劈裂及咽喉壁，左侧梨状隐窝粘膜粗糙。颈部未及肿大淋巴结。
影像学检查：
腹部彩超、胸部CT无明显异常。
增强CT提示：左侧梨状隐窝软组织增厚占位，边界不清，邻近左侧杓状会厌壁增厚，增强后欠均匀强化，与邻近肌肉及甲状软骨分界不清。双侧颈部及颌下数枚小及稍大淋巴结，较大者位于右侧颈部，短径约1.0cm，增强后不均强化。
增强MRI提示：梨状隐窝软组织增厚占位，左侧为著，边界不清，与甲状软骨分界不清，邻近左侧杓状会厌壁稍增厚，增强后欠均匀强化。双侧颈部、颌下及左侧锁骨上窝数枚增大及稍大淋巴结，较大者位于右侧颈动脉鞘旁，大小约1.5×1.0cm，增强后不均强化。
病理学及其他检查：
病理结果：内镜下行双侧梨状隐窝粘膜活检，提示均为鳞状细胞癌
二、临床分期
下咽鳞状细胞癌cT4aN2bM0，IVA期
三、治疗过程
第一阶段诱导化疗（年12月至年01月）
治疗方案：尼妥珠单抗mg/W，6周，紫杉醇（mg/m2）d1+顺铂40（mg/m2）d1-3*21d，2周期
两周期诱导化疗及靶向治疗后疗效评估：
增强CT/MRI均提示：左侧梨状窝软组织增厚占位，较前明显缩小。电子咽喉镜提示下咽化疗后局部粘膜略显粗糙，新生物基本消退。
疗效评估：部分缓解（PR）
第一阶段不良反应包括Ⅰ°白细胞减少、Ⅰ°谷丙转氨酶升高，对症处理后好转，无需因不良反应而降低后续治疗强度。
第二阶段同步放化疗+靶向治疗（年2月至年4月）
治疗方案：
同步放化疗：放疗（GTV70Gy/35f，CTV60Gy/33f，GTVLnR69Gy/33f，GTVLnL69Gy/33f，CTVLn46Gy/27f），尼妥珠单抗mg/w，紫杉醇（mg/m2）d1+顺铂30（mg/m2）d1-3*21d，共2周期
同步放化疗后疗效评估：
增强MRI提示梨状窝软组织稍增厚，考虑水肿。电子咽喉镜提示下咽粘膜光滑，未见新生物。
同步放化疗后疗效评估：完全缓解（CR）
同步放化疗期间不良反应包括放射性口腔粘膜炎，放射性皮炎。常规对症处理后缓解，未因副反应更改治疗方案。放疗完成后顺利出院，经口进软食，体重无明显下降。
四、经验与总结对于晚期头颈部鳞癌采用多学科综合治疗是目前国内外专家的共识。中晚期下咽癌的治疗以往常采用喉及下咽全切除加术后放射治疗，喉全切除术会造成患者丧失说话交流能力，从而降低患者的生活质量。诱导化疗可降低肿瘤临床分期，可达到保留喉功能的目的。头颈部鳞癌表皮生长因子受体（EGFR）表达率超过90%，与肿瘤的发生发展密切关联。尼妥珠单抗可与EGFR配体竞争而阻断其信号传导。尼妥珠单抗联合放疗或化疗可以提高晚期头颈部鳞癌的缓解率及远期生存期，且相关副反应减少。与西妥昔单抗相比，其相关皮疹发生率较低。
点评
由于下咽所处的特殊解剖学位置，对于诊断的评估，除了内镜检查，还需要影像学的三维评估，CT、MRI能很好的了解颈部、咽旁间隙、咽后或上纵隔是否有潜在淋巴结，特别对梨状窝侵犯及喉体受累程度的判断帮助较大；本病例通过影像学资料发现梨状窝肿瘤侵犯甲状软骨板，对于患者的分期有指导意义。晚期肿瘤建议应该做PET-CT排除一下远位转移。
中晚期下咽部癌手术治疗通常可能切除喉，使患者会丧失发音功能，部分患者咽腔还需要皮瓣修复再造，从而影响吞咽功能，因此中晚期下咽癌的手术治疗对患者的生存质量有较大影响。对于有保喉意愿的患者，临床上通常采用放疗，但也不乏有放疗抵抗的病例；一旦发现放疗抵抗，放疗结束肿瘤未控，再转而进行挽救性手术，手术根治切除的可能性降低，或术后局部修复组织存活能力降低，咽瘘、伤口不愈等并发症显著增加，影响患者的生存率和生存质量。因此应制订适宜的个体化治疗方案，近年来应用尼妥珠单抗联合TP方案新辅助化疗，再评估，如果达到PR，说明该患者的肿瘤对放疗敏感，可以转为根治性放疗或同步化疗，这样患者能达到根治肿瘤的目的同时保留了喉功能。NCCN指南也提出非手术综合治疗是中晚期下咽癌治疗的有效手段。非手术综合治疗保留喉器官功能的方式逐渐成为下咽癌治疗的热点。
尼妥珠单抗是一种特异性结合EGFR的人源化单克隆抗体，通过结合EGFR抑制酪氨酸激酶活性。由于人源化程度高（95%），其不良反应如过敏、皮疹及粘膜炎的发生率明显低于人鼠嵌合型单抗西妥昔单抗。随机对照研究显示局部晚期头颈鳞癌患者放疗联合抗EGFR单抗较单纯放疗明显改善生存率。
该病例应用新辅助化疗加尼妥珠单抗靶向治疗2周期后评价，原发灶达到PR，从而给予放化疗+尼妥珠单抗靶向治疗，肿瘤达到CR，保留了患者喉功能。有研究表明尼妥珠单抗能增加肿瘤对放疗的敏感性，与同步放化疗有协同作用，同时*副反应较轻，患者耐受性和依从性良好。尼妥珠单抗联合新辅助化疗是否能提高下咽癌的局部控制率，减少患者*副反应，从而帮助患者完成保留喉功能的非手术综合治疗，还需要更多的病例研究加以证实。
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