北京哪家皮炎医院好 http://m.39.net/pf/a_6171978.html患者情况男，75岁，-09因“咳嗽伴痰中带血1月”入我院。查体：消瘦，颈部肿胀，双侧颈部可触及数个肿大包块，质韧，活动度差，最大约1.5*1.0cm，心肺无异常，腹软无明显压痛。自带外院PET/CT示：左侧下咽软组织增厚，考虑下咽癌。肝右叶稍低密度影肿块影，考虑肝癌。入院后提检相关检查，肿瘤标志物：甲胎蛋白AFP.70ng/mL，糖链抗原.34U/mL；鼻咽颈部MR：左侧梨状窝内侧壁及杓会厌壁见一大小约1.6×2.2cm×3.7cm占位，等T1稍长T2信号，左侧颈II区见肿大淋巴结，短径约1cm；腹部CT：肝右后叶下段可见稍低密度肿块影，较大截面约3.6cm×2.9cm，增强扫描呈不均匀强化；肝左、右叶可见稍低密度结节影，较大直径约1.2cm，增强扫描可见轻中度强化；腹膜后未见明确肿大淋巴结。进一步完善病理学检查，电子喉镜下下咽肿物取活检示：角化型鳞状细胞癌。超声下肝脏肿物穿刺活检示：肝细胞癌。PD-L1检测报告示：（下咽）CPS10%；（肝脏）CPS0%；
病例分析及治疗过程
肿瘤科、耳鼻喉科、肝胆外科、麻醉科行MDT多学科会诊讨论，考虑患者双原发癌，且下咽癌和肝癌恶性度、危险性均高。肝胆外科评估认为肝脏病灶有根治性切除机会，建议先行肝脏手术。随后麻醉科评估，因下咽肿物导致气管插管困难，麻醉实施风险大，手术无法进行。拟先行新辅助化疗，再根据治疗反应制定局部治疗方案。
10-11予以全身化疗，卡培他滨联合顺铂方案（顺铂40/40/30mgd1-3+卡培他滨早mg晚mgd1-14），之后患者呼吸困难症状明显改善。11-01予以肝脏TACE介入治疗（雷替曲塞4mg+洛铂20mg）。11-18行下咽癌放疗，靶区剂量PGTV66Gy/30F，左侧颈部淋巴结PGTVnd66Gy/30F，高危颈部淋巴结预防照射区PTVGy/30F，低危颈部淋巴结预防照射区PTVGy/30F。放疗期间患者拒绝行同步化疗。
临床证据回顾一查阅免疫治疗相关资料。KEYNOTE-研究揭示了帕博利珠单抗用于复发/转移性头颈鳞癌（R/MHNSCC）一线治疗的价值。入组人群随机1:1:1分配接受：1）帕博利珠单抗单药，mg，q3w，使用35个周期；2）帕博利珠单抗联合化疗（顺铂或卡铂+5-FU）；3）目前标准治疗方案，即西妥昔单抗联合化疗。主要终点为CPS=20，CPS=1和总体人群的OS和PFS。研究结果表明，在PD-L1CPS=20的患者中，帕博利珠单抗组的总生存期显着长于标准治疗组，mOS分别为14.9vs10.7个月。在PD-L1表达较低（CPS=1）的患者，两组对比观察到相似的结果。与标准治疗相比，帕博利珠单抗组的总生存期显着更长，mOS分别为12.3vs10.3个月。
基于此，该例患者下咽肿物CPS10%，考虑免疫治疗单药获益不亚于下咽癌标准治疗方案，遂放疗期间予以帕博利珠单抗mg免疫联合治疗。
疗效评价
-12-10复查上腹部增强CT示：肝右后叶下段可见稍低密度肿块影，较大截面约1.7cm×1.5cm；肝左、右叶可见稍低密度结节影，较大直径约1.1cm，增强扫描可见轻中度强化；较前病灶稍变小。于12-19行第2次肝脏TACE介入治疗。放疗1月后复查鼻咽颈部MR示：左侧下咽病灶较前（-09-28MR）明显缩小；2.左侧颈II-III区淋巴结，较前明显缩小；疗效评价PR。
进展后治疗
之后因新冠疫情，患者未定期返院治疗。-05-06再次返院，复查颈部MR：下咽癌放疗后改变，未见明显占位。肝胆脾MR：1.肝脏多发肿瘤性病变；2.胰腺头部增大，考虑为肿瘤性病变；3.左侧肾上腺结合部结节，考虑为转移性病变；结合检查结果，肝部肿瘤进展，不除外胰腺、肾上腺转移。
临床证据回顾二在肝癌的治疗中，KEYNOTE-研究中的可乐组合疗法给肝癌的治疗带来新的希望，该研究入组人群为晚期不可切除的HCC患者。入组病例接受乐伐替尼12mg（体重≥60kg）或8mg（体重60kg）口服，每天1次；联合帕博利珠单抗mg，静脉用药，每3周1次。年ASCO公布了最新数据，近一半患者缓解ORR46%，目前一线研究最长OS和PFS（22.0个月，9.3个月）。
基于此，建议患者行乐伐替尼联合博利珠单抗治疗，因医保报销*策，患者选择医保报销用药索拉非尼，同时继续使用帕博利珠单抗治疗。病情稳定，随访中。
小结
临床工作中，时有初诊为双原发肿瘤的患者，在为患者制定行之有效的治疗方案时，要兼顾考虑两者的获益程度以及治疗相关副反应。本例患者为下咽癌合并肝癌，都是影响生存的高度恶性肿瘤，在制定方案过程中，通过内外科、辅助科室不同视角，共同发现解决诊治过程中存在的问题。免疫治疗在多个癌种中体现出令人鼓舞的效果和获益，一定程度上起到多病同治的作用，是多原发肿瘤全身治疗中的利器。
（撰写：张道明审核：唐甜）
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