许智鸿编译葛圣金审校
对颈椎不稳患者行气管插管时，颈部的伸展可能导致脊髓损伤。既往研究发现，使用光棒插管较Macintosh喉镜可减少颈部活动度。但在临床实践中，颈椎不稳定患者行光棒插管时可能会遇到困难，因为在颈椎制动情况下光棒在口腔中活动受阻，通常需要托下颌来确保有足够的空间。然而，托下颌本身即会产生与直接喉镜暴露同样程度的颈椎活动。如果在喉镜的辅助下将舌体提起并推开后再使用光棒进行气管插管，是否能够为光棒的移动提供足够空间，并且是否比常规光棒插管所致的颈椎活动度小？医院麻醉与疼痛科的TaeKyongKim等进行了一项随机交叉试验，其结果发表于年AnesthesiaAnalgesia杂志。
目的
本研究旨在比较喉镜辅助光棒（laryngoscope-assistedlightwandintubation,LALI）与常规光棒（conventionallightwandintubation,CLI）两种方法在模拟颈椎制动患者气管插管时的颈椎活动度。
方法
随机对照交叉试验。收集年5月到年11医院行全麻下颅内动脉瘤血管内栓塞术的患者，最终纳入22名。
排除标准：上呼吸道病变如炎症、脓肿、肿瘤、息肉和创伤，合并胃食管反流及既往气道手术史等误吸高风险因素，凝血功能障碍或HuntHess3-5级。
每位患者均先后进行LALI和CLI2次气管插管：LALI优先组（n=11）和CLI优先组（v=11），先后顺序由计算机生成的随机数表确定。患者入室后常规监测，评估并记录坐位下的气道特征、Mallampati评分、张口度、颈围、甲颏距离及颏胸距离。全麻诱导后行气管插管，插管前放置颈托模拟颈椎固定，且头部处于正中位、垫高5cm。CLI组将光棒置入口腔中后左手提下颌协助开放气道。LALI组光棒置入方法同CLI组，随后将Macintosh喉镜置入口腔并沿舌体前行直至会厌可见，喉镜尖端位于舌体中部，最后将光棒插入气管。第一次插管后，重新摆放头部位置并拍摄颈部平片。所有操作均由同一名熟练的麻醉医生进行。
主要研究指标：两种方法在插管前和插管期间均拍摄颈椎X线片并测量枕骨-C1，C1-C2和C2-C5节段的颈椎角度。颈椎活动定义为插管期间在每个测量节段的角度较基线水平的变化。
次要研究指标：插管所用时长。
结果
2名患者因X线片质量较差被排除。首次插管所用方法对第二次插管方法没有显著影响。LALI组的颈椎活动度平均值在枕骨-C1，C1-C2和C2-C5节段分别为-2.3°、+0.8°和-1.0°，CLI组分别为-3.2°、-0.4°和+1.5°。在枕骨-C1节段，气管插管过程中LALI组的角度变化显著小于CLI组。LALI组的颈椎活动度（5.6°）较CLI（9.3°）降低40%，具有统计学差异。而C1-C2和C2-C5节段的颈椎活动度比较，两组无统计学差异。所有患者两次方法均一次成功，LALI组所用插管时间显著长于CLI（中位数23.0s[21.0–32.8]vs14.5s[10.0–20.0];P=0.）。
结论
对头部处于正中位、垫高5cm的模拟颈椎制动患者，喉镜辅助光棒技术较常规光棒技术在插管期间所致枕部-C1颈椎活动度更小。
·醉翁之艺的点评
光棒常用于直接喉镜暴露困难的气管插管，且以往研究发现使用光棒较直接喉镜或喉罩导致颈椎活动度更小。然而，使用光棒时常常需要托下颌以提升舌体以便有足够的插管空间，托下颌导致的颈椎活动可能与直接喉镜相当。有研究发现即使在手法稳定颈椎（manualin-linestabilization）的患者中使用光棒也会导致一定程度的颈椎活动。该项关于模拟颈椎制动患者气管插管的研究中发现使用喉镜辅助光棒插管时，枕骨-C1段的颈椎活动度比常规光棒技术更小。既往研究发现使用Macintosh喉镜插管时枕骨-C1段的角度平均变化约为9°~15°。与以往的研究相似的是，该项研究发现两种方法插管期间颈椎活动的程度在枕骨-C1段最大，平均变化角度（插管时的角度减去之前的角度）在常规光棒技术组为9.3°。同时该研究发现，使用喉镜辅助光棒技术时枕骨-C1区段的角度平均变化仅为5.6°，均远低于常规光棒技术和直接喉镜技术。
另外，可视喉镜被广泛应用于困难气道管理，可优化插管视野，颈椎活动度比直接喉镜更小。然而既往研究发现，使用可视喉镜插管时枕骨-C1段的角度变化为10°，比本研究中的LALI高出44％，且可视喉镜较喉镜辅助光棒技术费用更昂贵，对于颈部制动的患者，光棒至少可作为不输于可视喉镜的高效低廉的替代品。
目前尚不清楚插管期间的颈椎活动是否会对颈椎不稳患者产生脊髓损伤，因为没有大样本随机研究气管插管相关性脊髓损伤，只有少数病例报告显示直接喉镜插管期间颈椎运动与神经功能损伤之间可能存在关联。虽然许多研究报道了可以减少插管期间的颈椎活动的方法，并发现替代技术较直接喉镜可将颈椎活动度减少29％~66％，但它们能否降低脊髓损伤发生率尚不可知。
该项研究中，虽然没有调查插管期间每个颈段的脊髓压迫情况，然而，既往研究表明，在C1-C2不稳的尸体中，颈椎最大幅度屈伸时可引起完整颈椎椎管缩窄1.49mm，不稳定颈椎缩窄6.06mm，托下颌可造成不稳定颈椎椎管空间缩窄2.47mm。因此，为避免由颈椎活动引起的脊髓损伤和受压风险，麻醉医生应注意减小椎管狭窄及颈椎不稳患者插管期间的颈椎活动度，合理选择对颈椎活动影响最小的插管方法。
该研究的局限性：未获取连续性影像学检查以评估颈椎角度的变化；所有操作均由一名熟练使用光棒麻醉医生进行，结果可能无法代表所有麻醉医生；操作过程无法使用盲法，可能导致偏倚；样本量小，无法评估插管成功率及插管时间；未比较喉镜辅助光棒技术与可视喉镜插管的活动度。
总之，对头部处于正中位、垫高5cm的模拟颈椎制动患者，喉镜辅助光棒技术较常规光棒技术在插管期间所致枕部-C1颈椎活动幅度更小。该研究表明，对于这类患者，喉镜辅助光棒插管可作为麻醉医生的选择方案之一。
参考文献
KimTK,SonJD,SeoH,LeeYS,BaeJ,ParkHP.ARandomizedCrossoverStudyComparingCervicalSpineMotionDuringIntubationBetweenTwoLightwandIntubationTechniquesinPatientsWithSimulatedCervicalImmobilization
aryngoscope-AssistedVersusConventionalLightwandIntubation.AnesthesiaandAnalgesia:JournaloftheInternationalAnesthesiaResearchSociety,.(2):-.
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