治白癫疯办法 http://m.39.net/pf/a_4475491.html《腹腔镜胃肠手术笔记》连载
作者/王伟,医院胃肠外科
完全腹腔镜下根治性全胃切除术的主要技术难点之一在于消化道重建方面,尤其表现在食管空肠吻合术上。我们尝试了7种腹腔镜下食管空肠吻合方法,现简单介绍如下。
1)体位:采用仰卧分腿位,头侧略高10~15°。
2)站位:术者位于病人左侧,助手位于病人右侧,扶镜手位于病人双腿之间,如图1。
3)Trocar口设置常规采用U型分布的5孔法,如图2。
4)食管空肠吻合:完成区域淋巴清扫后,拟进行消化道重建,具体手术步骤分别如下
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图1手术站位
图2Trocar分布
1使用弯管型吻合器重建
本方式的难点之一在于如何将吻合器头部(称钉座或钉钻头)置入食管残端。我们尝试六种方式,介绍如下/p>
(一)钉座置入方法
1经口抵钉座置入法(OrVil法):退出胃管,断离食管下端,但预留约0.3cm左右宽度不完全断离(用旋转头EndoGIA45mm切割闭合器恰好完全含住拟离断食管,击发后刚好残留约0.3cm左右,如图3-6),Hemo-lock夹闭远端,牵引食管,在预留未离断食管戳孔,引出吻合器导引线,然后断离食管,置入钉座后导引线由左上腹Trocar牵拉出腹腔外,将标本置入标本袋。
图3闭合器离断食管
图4Hemo-lock夹闭远端
图5打开食管近端
图6顶出导引线
注:1)也可完全用线型切割闭合器断离食管下缘,待导引线顶住食管残端,再打开食管下端置入钉座。2)经口插入钉座时,气管插管的气囊应放气,使钉座可通过;钉座通过会厌部时应注意光滑面朝后,避免损伤咽后壁;导引线牵拉应注意力度适当,避免损伤食道粘膜;应尽量保持无菌原则。
2侧方置入法:扩大左上腹腋前线主操作孔至2~2.5cm,置入钉座。在食管预断离的平面远端用边带捆绑,打开食管前壁约1.5~2cm(最好横行打开,如图7-10),中心杆置入食管内,顶住对侧管壁并在相应位置戳一小孔,穿出中心杆,再将整个钉座带入食管内,用直线切割闭合器在第一次开口上方断离食管,注意尽量靠近中心杆(如图24)。
图7打开食管前壁
图8对侧壁穿出中心杆
图9牵拉出中心杆
图10置入钉座
3直接置入法:先在腹腔外,用7#丝线连接中心杆,连续打结10余个(如图11)。同侧方置入法置入钉钻头及打开食管,直接将钉钻头光滑面朝上,完全置入食管内(留丝线在外),紧贴丝线用线型切割闭合器离断食管,然后由丝线引出钉钻头(如图12-14)。
图#线连接中心杆
图12置入钉座
图13完全置入钉座
图14牵拉出中心杆
4反式抵钉座置入法(HDST法,反穿刺法):腹腔外,用2-0肠线穿过穿刺头打结10余个,保留针。同侧方置入法置入钉钻头及打开食管,钉座光滑面朝上,完全置入食管内(如图15),将针线距开口近端0.5cm处缝穿出食管(如图16),由肠线引出穿刺头,直线切割闭合器紧贴穿刺头闭合断离食管,从食管前壁引出钉钻头,取下穿刺头(如图17-18)。
图15抵入钉钻头
图16缝穿出中心杆
图17牵拉出中心杆
图18取出穿刺头
5改良反穿刺法:在操作反穿刺法时,在镜下从中心杆取下穿刺头有一定难度,故设计了改良法。腹腔外,用7号丝线在中心杆上打结10余个,同侧方置入法置入钉钻头及打开食管,距开口近端0.5cm处食管前壁戳孔,引出丝线,由丝线引出中心杆,并将钉钻头置入食管内,直线切割闭合器紧贴穿中心杆闭合断离食管(如图19-24)。
图#丝线连接钉钻头
图20打开食管前壁
图21牵入中心杆
图22置入钉钻头
图23断离食管
图24置入后效果
6荷包缝合法:在预定断离的食管平面横行打开3/4圈,牵引食管,完全置入钉钻头,用3-0Prolene线做荷包缝合,断离食管,收紧缝线并牵拉出钉座中心杆,打结(如图25-28)。
图25打开食管置入钉钻头
图26做荷包缝合
图27打结
图28打结
注:不要完全切断食管,以利于牵引;缝合食管需注意确认全层缝合。
(二)食管空肠Roux-en-Y吻合术
1离断空肠:用15cm丝线作为测量工具,距离曲氏韧带15cm空肠用白钉离断空肠,不离断空肠血管弓,远端空肠裸化1~2cm(如图29-32)。
图29测量空肠
图30离断空肠
图31断离系膜血管
图32断离系膜
注:在MayoClinic学习时,发现外科医师均采用丝线进行精确测量,认为非常可取。2食管空肠吻合:从已扩大的左上腹腋前线主操作孔放置F18号切口保护圈,置入管型吻合器杆把,将保护圈包绕吻合器并旋转、向外提拔,避免气腹漏气(如图33);远端空肠置入管型吻合器,与食管下端的钉座吻合(如图34-35),留置或不留置胃管至空肠Y襻,空肠盲端用直线切割闭合器闭合。
图33保护圈包绕
图34置入弯管吻合器
图35与钉钻头嵌合
注:1)吻合时特别需要助手反向牵拉吻合口输出端肠管(如图36),避免吻合肠管重叠,造成输出肠管钉闭的严重并发症(如图37);2)本步骤中,在腹腔外把空肠套入管型吻合器,并用丝线捆绑也是可行的方法(如图38)。但需要较大的辅助切口、游离过多Roux-en-Y肠袢、手术步骤复杂化,也出现过回纳腹腔时肠管脱落和击发后丝线不能割断的情况。3)采用完全腹腔内置入并管型吻合器(F25号)进行吻合,均可顺利快捷完成。4)吻合完成后,建议放入胃管、或用剥离子通过空肠残端检查吻合口。
图36助手协助
图37肠管重叠(本图来源于强生内部资料)
图38捆绑小肠
3空肠空肠侧侧吻合:用45cm丝线测量,距食管空肠吻合处远端45cm处与近端空肠用直线切割闭合器行侧侧吻合,缝合关闭共同开口及小肠系膜孔(如图39-40)。
图39空肠侧侧吻合
图40缝合共同开口
注:既往行食管空肠Roux-en-Y吻合术往往需要将小肠系膜血管弓离断,并离断数支二级血管弓,自从观看减肥外科手术后,发现消化道重建并不需要过度游离Roux-en-Y肠袢。不过游离的好处,在于行空肠侧侧吻合时,可以在腹腔外进行,更加省时及可靠(如图41-42)。
图41腹腔外空肠侧侧吻合
图42腹腔外缝合共同开口
2使用线型切割闭合器吻合
同上法离断空肠后,打开食管下端(如图43)、缝闭远端空肠(如图44),远端空肠距断端6cm处对系膜缘戳一小孔(如图45),食管下缘打开一小孔,远端空肠上提,置入线型切割闭合器行食管空肠侧侧吻合(如图46),用线型切割闭合器(如图47)或手工缝合关闭共同开口(如图48)。空肠空肠吻合方式同前。
图43打开食管下端
图44缝闭远端空肠
图45空肠戳孔
图46侧侧吻合
图47闭合共同开口
图48缝合共同开口
注:本吻合方式,按照吻合的空肠蠕动方向可分为顺蠕动及逆蠕动吻合法两种。采用逆蠕动方法,可从空肠断端开孔与食管进行侧侧吻合,共同开口可用切割闭合器关闭。
3检查无活动性出血、冲洗术野后,脾窝及肝下各留置引流管1条,撤离腹腔镜器械、放气,术毕(如图49-50)。
图49肝下引流管
图50脾窝引流管
4术后标本展示、术后腹壁伤口等展示
所有标本均置入标本袋后,由扩大的左肋缘下腋前线主操作孔取出标本,伤口大小由肿瘤大小和管型吻合器大小决定,使微创、美观、快速康复最大化。但应始终牢记无瘤原则,以及不应盲目追求微创而损害病理标本(如图51-54)。
图51左上腹术口
图52大体标本
图53大体标本
图54术后腹壁外观
5体会
1)管型吻合器吻合法中,荷包缝合法和Orvil法吻合后呈食管空肠端侧吻合,其余均为侧侧吻合。在使用反穿刺法、改良反穿刺法、直接置入和侧方置入法中,离断食管时应注意切割闭合器应紧贴中心杆或丝线(如图24),避免吻合后出现交叉位置出现缺血区。
注:圆形代表弯管型吻合器吻合环位置,直线代表离断食管切缘,图A两处吻合距离太近,产生中间缺血区域;图C两处吻合距离拉开,可避免产生缺血区域,但需要游离过度游离远端食管,经常难以做到。图B弯管型吻合器直接将直线型吻合器吻合的位置闭合切割掉,不存在缺血区域。
2)食管空肠吻合方式多样,除了以上所提到的方法外,还有完全手工缝合,三角吻合等多种方式,各种术式的选择主要视患者经济、组织器官吻合条件、手术医师习惯、熟练程度等多种因素决定。个人认为,用线型切割闭合器进行吻合,需将食道下段充分游离,对于食道下段位置较高患者,建议使用管型吻合器进行吻合。而Orvil法吻合应该是管型吻合器吻合法当中用时最短、安全可靠的方法,但存在价格较高的不利因素。
3)根治性全胃切除术后,快速康复的应用是安全的。一般情况下,我们仍主张手术术中留置胃管,术后第二天拔除,术中胃管可以协助检查吻合口是否通畅,可以观察是吻合口是否有渗血的情况。第二天拔除胃管后,建议饮用少量全流饮食。腹腔引流管视具体情况,尽早拔除。
6经验教训分享
1)曾有一病例使用线型切割闭合器进行食道空肠侧侧吻合,因食道粘膜没有打开,形成假道,闭合器插入食道粘膜下层与空肠全层吻合,好在术中及时发现,予以切开食道粘膜而补救。建议无论哪种方式吻合后,均应通过共同开口或空肠残端进行吻合口检查。
2)年行第一例完全腹腔镜下食管空肠Roux-en-Y吻合术病例,老年女性,手术结束后,检查无活动性出血,术后当天晚上因腹腔内出血二次手术,行开腹探查术,术中发现为食管空肠吻合,空肠残端活动性出血,予以缝扎止血。本案例分析,老年患者血管脆性大,术后可因气腹压力解除等原因而出现术后术野渗血。所以一般情况下,现在除了选择白钉(钉腿高度2.5mm,成钉高度1mm)离断小肠,针对外露于腹腔的肠管切缘,采用缝合、电凝或覆盖止血纱块等方法。
7声明
作者宣称没有利益冲突。
试读感想/p>
拜读第二部分的第十九章、第二十章,我认为,本书内容新颖、充实,排版合理、布局紧凑,图文并茂。确实是一本学习腹腔镜全腔镜胃全部切除、脾门淋巴结原位切除的好教材,专业工具书,对医学生、临床工作者了解、掌握、熟练、提高腹腔镜技术有很大的帮助。对广大临床医生而言,本书有助于他们广泛掌握腹腔镜操作流程、开拓思路很有参考价值。
读罢此书,我收益匪浅,精彩的描述,精美的插图,我相信这本书将是那些有志于从事腹腔镜腹部手术者的宝贵财富。
——医院胸外科副主任医师杨新生
在我试读的第十九章中作者详细介绍了腹腔镜下胃全切术后胃空肠吻合的七种方法,各种方法的总结比较全面详尽,术中图片清晰,也包含有术者的操作体会及心得。是一本很好的手术笔记。有一点小建议:希望作者也可以通过一些模式图来说明各种方法的异同;以及各种术式的适应证及优缺点。
——广西药用植物园科研行*部助理研究员成秋宸
本章节详尽展示了腔镜下胃肠吻合中的常见的方法,作为胸外科医生也需要进行消化道的重建,所以明白吻合口的质量对于手术成功与否是相当的重要,胸外科的吻合是在胸腔或颈部完成的,其实质是与腹腔内吻合相通的,本书介绍的多种方法均可移植到胸腔镜下的食管胃吻合,事实上在我们实践中采用的多种吻合方式也常来自于微创胃肠外科的实践(如OrVil法,手工荷包法,三角吻合法,反穿刺法等),所以本书中介绍的方法和注意事项对胸外科医生来讲有着很大的启发和帮助,期待着能拜读到更多的章节。谢谢贵社的分享!
——浙江大医院胸外科副主任医师沈钢
试读后感觉语言生动有趣,表达意思明确,突出了实用性并且有相当的个人术中的深刻体会,内容新颖,图片资料翔实体现了实用性、启发性,尤其对于年轻大夫快速掌握腹腔镜特点及操作基础非常有益,从试读章节来看本书倾注了编辑部老师的大量心血,着重体现每位作者特点体会,有促人手不释卷与作者对面之感,由于试读章节过少,体会欠深刻全面,在此对给予试读机会表示感谢!
——安徽医院微创外科副主任医师李正东
点击胃旁路手术治疗糖尿病及修正手术阅读上期连载内容。
《腹腔镜胃肠手术笔记》不仅是一本书，更是一本图册、一个录像集。分享了40余位一线临床工作者在学习、实践腹腔镜胃肠手术过程中的见解、经验、感悟与技巧；讲述了这些优秀外科医生在手术时切身感受与经验教训，并总结了其经过反复思考与探索后得到的经验与技巧。
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