一、概述
儿科患者的范围是从早产新生儿到未成年儿童。与成年人的气道相比，小儿气道存在许多解剖学和生理学差异，影响着婴幼儿的气道管理。气道问题是小儿麻醉中最常见的关键事件，而在婴幼儿中出现的概率是年长儿童的4倍。新生儿定义为孕龄(PCA=胎龄+出生后周数)小于44周。婴儿是指任何小于1岁的孩子。
二、解剖学和生理学差异
婴儿和小儿一样具有一个不相称的大头和短颈。相对于下颌骨，他们的舌显得较大；与成年人相比，他们的喉更向前侧及头侧倾斜。需要使用专用的鼻通气道，但必要时很难切换为经口呼吸。无论是先天性还是获得性的鼻腔堵塞均会引起严重后果。
小儿会厌本身比较长且“柔软”，呈U形并处于声门开口上方45°。小儿气道最狭窄的部分是在环状软骨水平，而成人是在声带水平的喉入口。
新生儿的气管长约5cm，在出生后的第一年气管长度会增加至约8cm。隆突最初是在T2的水平(成人是T4)，隆突宽于成人。
左、右主支气管成角最初是相似的。然而随着时间的推移，右主支气管的角度变得小于左侧，同时直径变大。因此，如果气管导管置入过深，往往进入右侧支气管内。
新生儿和婴儿肋骨呈水平状，且肋间肌肉比较薄弱。因此，潮气量相对固定，增加每分通气量的唯一方法是增加呼吸频率。在这个年龄组呼吸主要通过膈肌。大约30%的足月新生儿的膈肌属于Ⅰ型(慢收缩；抗疲劳)。1岁后它将会增加至成人数值，即55%。
新生儿和婴儿的功能残气量(FRC)相对较小，往往闭合容积会超过FRC和潮气量。因此，在一个正常的潮气量呼吸结束时，小气道易于关闭。低功能残气量及高耗氧率意味着小儿在气道阻塞或呼吸暂停的情况下很容易出现快速缺氧。
受孕后小于60周的新生儿和早产儿经麻醉后易发生呼吸暂停，从而影响他们的术后护理。术后第一晚，除了连续监测饱和度外，还应该将其置于一个可监测呼吸的床垫上进行护理。
三、临床相关问题（一）体位
小儿较大的枕骨可使脊柱产生一定程度的俯屈。操作中通常将头部保持在中立位置（在小婴儿中甚至是轻度过伸位），以避免颈部气道过度俯屈而导致的气道梗阻。
（二）基本的气道技术
婴儿和小儿的舌肥大意味着麻醉诱导后，失去气道张力易堵塞气道。可以通过简单的手法，例如，通气时确保嘴巴一直张开，早期插入口腔通气道或通过呼吸回路的CPAP来克服。
放置面罩时必须小心，压力过大容易损伤颜面部结构。婴儿颈前部软组织的压力可能会推动舌根接触到腭裂从而引起气道梗阻，因此，当面罩给氧时应注意指尖的位置。
婴幼儿面罩通气时往往出现胃胀气，当面罩通气延长/困难或腹胀时应采用鼻胃管来降低胃内压。
（三）喉镜检查
直喉镜镜片适用于约3-6个月的婴儿。婴儿的舌体相对肥大，会厌大而松软易倾斜进入气道内腔并覆盖声门，同时头侧倾斜的喉头使得常规喉镜很难观察到声门（即通过放置喉镜片前端在会厌和舌根之间来间接抬高会厌）。
直镜片占用口腔空间更少，允许直接挑起会厌以显示声门开口。可采用两种技术中的任何一种：先暴露会厌，然后将喉镜片滑至它的下面，提高镜片尖端以暴露声门，或将喉镜片有意前进至食道，然后，随着尖端向前慢慢抬高，慢慢撤回直到可以看到声门。这两种技术叶片直接与会厌接触，可能会引起强烈的迷走神经反射。
（四）气管导管
小儿气管导管正确大小和深度的选择是根据年龄计算的(见表21.1）。小儿气道最狭窄的部位是环状软骨，它在气道周围形成完整的一圈。气管导管理想的大小是能够在环状软骨平面适当贴合，在允许足够通气的同时，确保在20cmH2O压力下只有少量漏气。
基于这个原因，8岁以下儿童一般采用无囊气管导管。气道黏膜很容易因为位置和大小的不合适而受到损伤，潜在的黏膜损伤可导致气道水肿及拔管后喘鸣，最严重的情况可出现继发性声门下梗阻，这种风险主要发生在婴幼儿。
如今，在小儿患者中使用带气囊的气管导管越来越多。支持者认为，带气囊的气管导管可增加在首次插管过程中选择合适尺寸的可能性并可避免多次气管插管相关的潜在创伤。
带气囊的气管导管对于重症监护管理肺顺应性差的患者很重要，因为对于这些患者，大量漏气会影响机械通气效果。
然而，带气囊的小儿气管导管设计存在很大的差异性，尤其是膨胀时气囊的位置及其与声门关系。关于带气囊的气管导管相关的并发症研究已出现矛盾的结果。最近一项多中心、前瞻性、随机对照试验发现带气囊导管较少因大小不合适而更换导管，且拔管后哮喘发病率无明显差异。
但气管导管的选择仍然是儿科麻醉医师的一个热门话题，应该记住的是所有的气管导管都可能与气道损伤相关。一个合适的气管导管经过精心选择和放置，无论是否带不带气囊，对于最大限度地减少气道损伤都很重要。
(五)喉罩(LMA)
与气管导管不同的是，小儿喉罩是根据患者的体重确定大小的(见表21.2)。
小儿喉罩并不是专门为儿童使用设计的，仅仅是成人版的缩小版，小儿患者使用喉罩同样会有成人喉罩的相应并发症。
对于小儿LMA的使用存在一个学习曲线。随着LMA的使用，并发症的发生率与LMA大小成反比；尺寸1号和1.5号的LMAs出现错位和气道梗阻的频率最高。
如果LMA推动大而松软的会厌向下移，即形成气道堵塞，堵塞声门。当将传统的成人技术应用于小儿LMA时会遇到困难，可能是由于小儿扁桃体腺样体肥大以及会厌触碰到LMA边缘。大量文献报道，LMA是婴幼儿和小儿困难气道时的有效通气装置。1号LMA在新生儿复苏中也发挥着作用。
Pro-seal喉罩从1.5号开始有很多型号可供选择。它有一个与主气道伴行的管腔可供食管引流，允许引流食管内容物且最大化降低胃胀气的风险。可供引流的管腔也提供了放置胃管及上消化道内镜检查的途径。
LMA插入及拔除的不同技术描述：
LMA部分插入到舌侧面并继续向前直到遇到阻碍（扁桃体），然后折回到中线。或者，LMA可以利用“backtofront”手法：气囊朝着上颚方向插入，一旦到达下咽部再旋转°。
关于拔出小儿LAM的最佳时机还没有共识。然而，年轻患儿具有气道高反应性，且如果一直拖延到出现气道反射才去除LMA则比较容易形成喉痉挛。许多医师更倾向于在患者仍然睡着时就去除LMA。
四、困难气道管理
大部分小儿困难气道具有可预测性。一个孩子意外出现气囊及面罩通气管理障碍是比较罕见的。已发现有许多与困难气道管理相关的综合征和病理改变(见表21.3)。困难插管在小儿人群中的总发病率仍然未知。困难喉镜检查在唇腭裂患儿中报道的比例为4.7%，但有相关的小颌畸形时发生率明显高于年轻患者。
插管困难和插管失败在粘多糖症小儿中的总发病率分别为25%和8%。在患有Hurler综合征（黏多糖症的经典亚型）的小儿中，插管困难和插管失败的发生率将上升至54%和23%。
小儿困难气道管理中使用的许多技术均是从成年人实践中转变来的。主要区别在于使用清醒气管插管技术来确保气道安全对于儿童来说，不能很好耐受。这就对小儿麻醉医师提出了一个严峻的挑战。正如任何困难气道一样，准备和计划对于一个成功的结果是至关重要的。
（一）困难气道的识别
表3中概述的情况中均应引起麻醉医师的警惕。具有打鼾或睡眠呼吸暂停综合征的患者在麻醉诱导中存在气道梗阻的风险。
气道受损的症状包括呼吸急促，使用辅助肌和喘鸣。应进行气道检查；检查的程度受到患者合作程度的限制。类似于成人，高Mallampati评分患者，开口度小、颈部活动度受限、小颌畸形、颌挛缩等畸形特征都预示着困难气道，尽管在小儿实践过程中这些预测困难气道的指标没有经过正式验证。
小儿麻醉史的回顾非常重要，由于潜在的疾病状态，许多患者会接受重复麻醉。但需要明白这些孩子的气道可能随着成长而改变。例如，随着时间的推移，黏多糖症的小儿气道将趋于恶化，而随着下颌骨的生长，彼埃尔罗宾（PierreRobin）综合征的儿童气道将会改善。
（二）术前准备
术前应口服、静脉或肌内注射止涎剂如阿托品20μg/kg。对于焦虑症患儿，给予镇静作用的术前药可能会有用，然而如果有气道堵塞的风险时，则应避免使用这些药物。
麻醉前准备并检查所有设备，最好有两位麻醉医师在场，这对于计划行纤支镜操作至关重要。
（三）麻醉诱导
最新的一项调查证实了，给予%氧气和七氟烷吸入诱导仍然是管理婴儿和年幼小儿困难气道的技术选择，也可以选择给予精确滴定剂量的异丙酚作为替代。
在诱导过程中失去肌张力会引起气道阻塞，气道阻塞可以通过改变患者的体位或选用一个适当大小的口咽/鼻咽通气道进行管理。Guedel口咽通气道从0—4号多种规格可选，尺寸的大小根据从口角至下颌的角度测量来区分。
鼻咽通气道可通过剪切气管导管自己制作，因为其商业成品只有成人型号。如果未建立静脉通道的情况下出现气道阻塞，则应三角肌肌内注射琥珀胆碱5mg/kg。
（四）直接喉镜
除了直喉镜片及弯喉镜片处，也可以使用McCoy喉镜片和Polio喉镜片的小儿型号。直接喉镜检查往往借助于压迫环状软骨使声门进入视野范围内。探条和管芯均有小儿型号，但探条越小越难操作。还有一种“双人”技术：一人在喉镜检查时通过压喉获得最佳声门暴露，另一人放置探条。
（五）纤维光学技术
对小儿进行清醒的光纤插管具有很高的挑战性。由于缺乏患者的合作和理解，光导纤维的操作主要在小儿麻醉后进行。如果采用光导纤维技术，应同时有两位麻醉医师，一位负责麻醉诱导和维持，一位负责确保气道通畅。
这即引出了另一个问题，如何在气道操作期间维持麻醉深度。如上所述，保留自主呼吸的吸入诱导可以作为小儿困难气道的技术选择，在插管过程中必须维持氧合和麻醉深度。选择的方法能否实现这个目标，将取决于潜在的气道病理条件，插管途径的选择和计划的手术方式。
可采用与麻醉回路直接连接的鼻咽导管（剪切的气管导管），专门设计的内镜面罩或带有Rusch连接器的LMA（见图1、图2）。
▼图1内镜式面罩▼图2Rusch连接器12
小儿光导纤维支气管镜具有三种型号。最小的外径为2.2mm，可容纳一个2.5mm的气管导管。然而由于材质柔韧，可能会难以操作且没有吸引的通道。不同型号纤支镜的特性归纳如下（见表21.4）。
一般经鼻光导纤维插管推荐用于存在颞下颌关节问题或张口受限的患者，或手术时必须要采用经鼻插管患者。
麻醉维持可以通过在对侧气道放置一个鼻插管，直接将气道与呼吸回路连接或通过使用内镜面罩连接。导管安装在纤维内镜上，然后穿过鼻腔可以清晰观察到声带，继续前进纤维内镜直到可看到隆突，然后导管越过纤维内镜。
此时需要抑制喉反射以确保导管可以通过声带，可通过吸引通道给予利多卡因(3mg/kg)表麻，或吸入麻醉药或小剂量异丙酚加深麻醉来实现。如果气道易于维护，则可以选择单剂量的短效阿片药或神经肌肉阻滞药。
该方法也可用于有或无导丝情况下的经口气管插管。如果采用了导丝技术，则纤维内镜不必进入气管，但仍应在声门上附近。通过吸引通道，将导丝直视下放置入气道，然后除去内镜，导管通过导丝进入声门。
这项技术在小儿纤维镜无法完成的插管情况下特别管用。但由于导丝本身比较精细脆弱，常常首先穿入Cook交换导管以硬化导丝，然后气管导管顺着交换管进入气道。
采用LMA辅助小儿纤维支气管插管是一项很好的技术。LMA不仅可作为一种纤维内镜导管，而且在气道操作过程中通过提供通畅的气道保证了足够的麻醉深度。
如果利用LMA可以充分控制通气，有些人会选择给予神经肌肉阻滞药来改善插管条件。一旦麻醉达到足够深度，通过LMA，纤维内镜直接看到声门，继续插入到气管中直到可观察到隆突。小儿气管导管较短意味着其顺着纤维镜进入会到喉罩内部。
这个问题可通过连接两个气管导管解决：使用上面的导管将下面导管推送到位，扶着上面导管，退出喉罩。
有一项较为流行的技术是使用导丝和气道交换导管：导丝通过吸引孔进入气道，退出纤维光导镜，Cook交换导管经喉罩顺着导丝进入，撤出导丝，气道交换导管由CO2图形定位，退出喉罩，气管导管顺着交换管进入气道。
插管型喉罩有3号和更大号可选，它可以作为大于25kg的小儿光学纤维镜的导管，并对那些患有颈部病变的患者具有重要的作用。
对于处理小儿困难气道还可使用其他工具。
（六）Bullard喉镜
Bullard喉镜是一个硬质的纤维喉镜，具有三种尺寸：新生儿/婴幼儿、儿童和成人。它有助于口腔、咽和喉的轴线不一致时声门的可视化。一旦观察到喉，气管导管可以通过Bullard插管芯或探条前进。当导管经鼻进入时，Bullard喉镜可以通过使声带可视化而辅助经鼻插管。使用时，它对颈部活动度要求最小，适用于张口度只有6mm的患者(见图3)。
图3Bullard喉镜
（七）视频喉镜
视频喉镜通过纤维光导内镜将喉镜尖端的视野转化为视频信息。对于学习小儿气管插管技术是一个很好的教具，麻醉医师可以追踪喉镜位置、监测气管导管的路径。视频喉镜也可用于小儿困难气道。
（八）光棒
光棒是一个预制的管芯，内含有一个可以照透颈部软组织的发光尖端。不论有无喉镜均可以使用，尤其适用于张口受限或颈椎不稳定的患者。当光棒沿着中线向喉部前进时，可在颈部前面监测发光尖端的通过。光棒有两种小儿型号，婴儿型号与2.5mm管径一致，小儿型号适合4mm管径(见图4)。
图4光棒
五、气道梗阻的小儿气管插管
小儿气道梗阻的形成原因有许多，包括先天性和获得性(见表5)。在不考虑潜在原因的情况下，气道管理的一般原则是相同的，但是有两种情况值得特别
