肉芽肿病变为明显的局限性细胞聚合病变，它包括多种性质不同的疾病。在肉芽肿病变中，其影像表现需与肿瘤鉴别。在我们门诊会诊的病例中，有将结节病误诊为肺癌进行放疗或化疗的；有将炎性肉芽肿误诊为肿瘤手术的；有因为两肺多发病灶，手术后对于其他病灶未进行恰当治疗，将淋巴瘤样肉芽肿误诊为炎症10年，最后证明(病理)为淋巴瘤的；也有将两肺朗格汉斯肉芽肿误诊为转移瘤的。此节从影像诊断出发，着重讨论与肿瘤较难鉴别的肉芽肿影像表现，值得注意的是，这些表现不是肉芽肿的唯一表现。
一、肉芽肿病变的病理
根据有无类上皮细胞可将肉芽肿病变分为有类上皮细胞肉芽肿及无类上皮细胞肉芽肿。有类上皮细胞肉芽肿中有坏死的类上皮细胞，多为原发性传染性病变，如结核、真菌感染。坏死性结节性肉芽肿、支气管中心肉芽肿、Wegener肉芽肿及类风湿性关节炎发生的坏死性类上皮肉芽肿，均为感染性肉芽肿。类上皮细胞无坏死发生，也可形成肉芽肿，如结节病、过敏性疾病等。细菌感染
形成的炎性肉芽肿则多属于无类上皮细胞的肉芽肿。类上皮肉芽肿病变病理组织学鉴别诊断有时不容易，经胸壁肺穿刺诊断更困难。
(一)结节病
为无干酪坏死的类上皮结节，可发生在肺部。早期为肺实质单核细胞浸润，为非特异性肺泡炎，进一步发展形成肉芽肿。肉芽肿可分布在肺实质和支气管及血管周围间质中。晚期肉芽肿周围形成纤维包膜，陈旧性肉芽组织周边部产生纤维组织并透明变性，中心部残留少数巨细胞，也可完全为纤维组织取代。结节病时肺门及纵隔淋巴结受累较肺部受累多见，病理改变包括细胞浸润、肉芽肿、纤维化。
(二)淋巴瘤样肉芽肿
是一种血管中心性浸润性肉芽肿性疾病，又称之为血管中心性淋巴瘤。病理改变以血管为中心多形细胞浸润及多灶性坏死，浸润细胞多为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及免疫细胞。
(三)炎性肉芽肿
细菌及真菌感染、变态反应等可形成炎性肉芽肿。肉芽肿由炎性细胞、巨噬细胞组成，有的可见类上皮细胞。其中外源性变态反应性肺泡炎性肉芽肿形态像结节病，与结节病的区别在于一般不累及肺门及纵隔淋巴结。
(四)朗格汉斯细胞肉芽肿
又称嗜酸性肉芽肿。朗格汉斯肉芽肿早期炎性病变为以细支气管为中心嗜酸细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润，肺泡腔内可见朗格汉斯细胞(Langerhans细胞)、肺泡巨噬细胞。此病常累及肺小动脉及小静脉。病变晚期发生间质纤维化和小囊肿，此病可累及肺及骨骼。
(五)韦氏肉芽肿(Wegener肉芽肿)
韦氏肉芽肿的基本病变是小动脉及小静脉的血管炎和肉芽肿形成。病变常累及支气管和肺，为坏死性肉芽肿与多发性血管炎。肉芽肿内可见类上皮细胞、多核巨细胞、浆细胞、淋巴细胞、少数嗜酸性细胞等浸润。肉芽肿中心部可坏死形成空洞。支气管肉芽肿可引起肺不张。初期病变可累及上呼吸道，主要在鼻腔、口腔及咽喉部。
二、肉芽肿病变的影像表现
(一)结节病
1．概述结节病缺少较特征性临床症状。咳嗽、气短、发热、胸痛为较常见的临床症状，不少病例无l临床症状，为胸部检查偶然发现。仅根据l临床表现提出结节病诊断比较困难，经胸片和胸部CT检查发现胸内淋巴结增大和肺内病变是提示结节病诊断的主要根据。为了鉴别诊断，根据条件有时需做血管紧张素转化酶、血钙、尿钙、血清^y球蛋白、血沉、碱性磷酸酶检查。患者血管紧张素转化酶增高、高血钙、高尿钙主要见于活动期结节病。血清Y球蛋白增高、血沉快和碱性磷酸酶增高对于诊断无特异性，并且这些实验室检查经常为阴性。因而支气管镜、锁骨上淋巴结、皮下结节活检成为确诊的依据，有时还需要做胸腔镜活检。在临床上曾见到支气管镜、胸腔镜病理报告为增殖性肺结核，不除外结节病的病例，此时影像诊断和动态观察就成为诊断结节病的重要依据。由于结节病的影像诊断有一定限度，因而诊断有时徘徊在肺癌、淋巴瘤、转移瘤、结核与肺炎诊断之间。
2．结节病的影像表现结节病的基本影像分为胸内淋巴结增大、肺内病变、胸膜病变及支气管病变。
(1)胸内淋巴结增大：胸内淋巴结增大是结节病最常见的影像表现，文献报道胸内淋巴结增大例数占结节病例数的77％。笔者曾报道39例误诊的结节病病例中，有23例出现胸内淋巴结增大，占总例数的68.75％。胸内淋巴结增大以中纵隔淋巴结增大最为常见，常见的部位为上腔静脉后淋巴结、升主动脉旁淋巴结、支气管分叉部和支气管分叉下淋巴结，淋巴结大小在1.5～3.5cm间。单发前纵隔淋巴结增大，文献报道只占10％。单发后纵隔淋巴结增大更为少见。笔者报道的结节病误诊病例中无单发前纵隔和后纵隔淋巴结增大病例。纵隔淋巴结增大合并两肺门淋巴结增大是典型结节病影像表现，有文献报道发生率为95％。纵隔多组淋巴结增大伴一侧肺门淋巴结增大占1.7％，仅纵隔多组淋巴结增大而无肺门淋巴结增大少见。笔者报道的误诊病例中出现纵隔淋巴结增大合并两肺门淋巴结增大占68.6％。
(2)肺内病变：结节病的肺内病变分为肺泡结节病变、肉芽肿及肺纤维化。
1)肺泡结节病变：肺泡结节病变为非特异性肺泡炎，表现为边缘模糊的斑片状病灶，其中见含气支气管像。病变可发生在两肺各叶，两上叶病变多，也可仅局限于一侧肺上叶。病变可弥漫状似肺水肿，有时病变位于肺周围部并可从肺尖延伸到横膈。一处病灶吸收，另处可出现新病灶，病灶可短时间吸收，也可几年无变化。
2)肉芽肿：如果肺泡炎发展则形成肉芽肿。病灶呈结节状，散在分布于两肺各叶，大小从粟粒到1cm左右，以5～6mm多见。结节1～1.5cm时状似转移瘤，以多发常见。肉芽肿可分布在肺内，也可分布在支气管及血管周围问质中。肉芽肿沿支气管血管束分布可表现支气管血管束增粗呈串珠形状。形成的较大单发肿块与肺癌较难鉴别，此种表现少见。
3)肺纤维化：晚期肉芽肿周围形成纤维包膜，陈旧性肉芽肿周围部发生纤维化，中心部可残存少数巨细胞，早期纤维化影像检查较难发现。进展期纤维囊性变与其他原因引起的肺纤维化鉴别困难。肺纤维化多发生在肺泡结节部位。文献报道三种主要征象，支气管扭曲占38.47％，周围部蜂窝影像占23.29％，弥漫线影占19.24％。笔者报道的误诊病例中有1例发生肺纤维化，为发现肺泡病变3～8个月未经治疗的病例。病变广泛时在两肺外周，从肺尖到横膈。
(3)胸膜病变：结节病所致的胸膜病变较纵隔肺门淋巴结增大及肺内肉芽肿结节少见。笔者报道的误诊病例中胸腔少量积液2例，胸膜结节3例。胸膜多发结节常与肺内多发结节同时存在，据文献
报道占3％。
(4)支气管病变：笔者会诊病例中只见一例，支气管镜发现支气管内多发小结节并经病理证实。此例支气管内病变与肺泡结节病灶同时存在。文献报道支气管内结节病引起支气管狭窄可发生大叶肺不张。
3．结节病的动态变化纵隔多组淋巴结增大及一侧肺门淋巴结增大少见，文献报道占l％～3％。笔者误诊病例中此种表现共5例占15．63％。笔者会诊病例中1例初诊单侧肺门增大，经4个月后对侧肺门增大；也有的初诊两侧肺门增大，在观察过程中一侧肺门增大淋巴结消失；还有初诊仅见中纵隔淋巴结增大而无肺门淋巴结增大，在观察过程中出现两肺肺泡结节、两肺门淋巴结增大。可见患者就诊时未见两肺门淋巴结增大，可能是病变还未侵及两肺门淋巴结，或者是两肺门增大淋巴结已消失，仅残存纵隔淋巴结增大。结节病淋巴结增大时，口服强的松30mg／d，每日1次，2周左右淋巴结可明显变小。也有的病例经过3个月治疗或更长时间无明显变化，这可能与淋巴结内肉芽肿纤维化有关。也有人认为可能与淋巴结缺血、营养不良致玻璃变性有关。胸内淋巴结增大常在发病时出现，也有的在胸外(皮肤、涎腺、眼、肝等)发病，几年后才出现胸内淋巴结增大。文献报道肺内病变吸收可突然出现胸内淋巴结增大。肺内浸润早于肺门及纵隔淋巴结增大是例外情况，经治疗后肺泡浸润性病变较肺内肉芽肿吸收快。肺内纤维化病变与肺内间质性浸润病变鉴别困难，肺内问质性病变表现经治疗可以吸收减少，无变化者多为纤维化。
4．结节病的诊断和鉴别诊断结节病与其他类似结节病表现的疾病鉴别比较困难。因为结节病的确诊需要临床、影像及病理综合诊断。结节病肺内病灶、肺门及纵隔淋巴结增大、胸膜病变及支气管病变单一出现无特异性。在病理上结节病与增殖性肺结核鉴别诊断较困难。笔者遇到的误诊病例中，表现纵隔肺门淋巴结增大者还见于淀粉样变性，治疗无变化，经进一步检查才确诊。结核病、肿瘤转移(如肾癌转移，肺癌)、淋巴瘤都不是只根据影像就能排除结节病，都经过了全面检查和动态观察才得出正确诊断。但结节病的典型表现在淀粉样变性、结核、肿瘤转移、淋巴瘤、肺癌中比结节病少见得多，因而目前结节病的诊断是根据结节病典型表现，再结合临床除外其他疾病做出诊断。结节病合并肿瘤转移、结核，诊断更为困难，笔者遇1例前列腺癌发生腰椎转移，但患者有一侧肺门及纵隔淋巴结增大，经全面检查诊断为结节病，使用强的松治疗后增大的淋巴结消失。应当强调，结节病不典型表现诊断比较困难，无确切诊断根据，不能无根据使用激素治疗。
(二)外源性变态反应性肺泡炎
外源性变态反应性肺泡炎是一种非干酪性坏死性肉芽肿，在临床上，患者临床症状轻微多见，可有低热、咳嗽、全身不适，类似感冒症状。胸部检查若表现为两肺多发结节或球形病灶，经系统抗炎治疗肺内病灶变化不明显时，可误诊为转移瘤。我们有一例这样的病例，为此做头部CT及骨扫描等全面影像检查以期寻找到肿瘤的诊断证据，最后经胸壁病灶穿刺活检，病理报告为炎症才得以确诊。所以，外源性变态反应性肺泡炎的患者往往经较长时间抗炎治疗无效，肺内病灶无变化或反而增多，更容易导致误诊为肿瘤，这些病例经过强的松联合抗炎治疗，肺内病灶可在1～2周明显缩小或消失，3～4周可完全吸收。不经针对性使用激素治疗，病变数月可无变化。
1．病理变化早期，炎性细胞的浸润局限于肺泡壁及呼吸细支气管周围，有时出现在肺泡腔内，以中性粒细胞浸润为主。病变进展，在肺间质内形成非干酪坏死肉芽肿，肉芽肿成分为类上皮细胞、多核巨细胞及淋巴细胞，主要分布在肺泡壁及细支气管周围组织内，病变部位很少见到血管炎改变。慢性经过，其病变特点为肺间质纤维化，可伴有淋巴细胞浸润为主的间质性肺炎，晚期可发展成蜂窝肺。外源性过敏性肺泡炎的过敏源可为吸入真菌、植物花粉、动物羽毛、蛋白质等。
2．临床表现急性期，在接触抗原4～8小时发病，患者出现呼吸困难、干咳、胸闷、发热、全身不适等症状。亚急性期多由急性发展而来，也可无明显急性期阶段，临床症状有咳嗽、气短及全身不适。慢性期起病症状不明显，气短、咳嗽、乏力及低热是常见临床症状。在临床上急性期根据影像表现容易误诊为其他性质肺炎、结核。亚急性期、慢性期根据不同影像表现可误诊为结核、肿瘤等多种疾病。皮肤抗原试验、特异性抗体检查有时也得不到对于正确诊断有帮助的材料。
3．影像表现外源性变态反应性肺泡炎表现多种多样，影像诊断比较困难，需要与多种疾病鉴别。
(1)斑片状、片状病灶：可单发、多发，也可弥漫分布，病灶边缘模糊。单发病灶可为大小不等的斑片状阴影到占一个肺段的实变影像。病灶呈磨玻璃密度或浸润病灶密度，肺段以上范围较大病灶中有时可见支气管气像，与细菌性肺炎、病*性肺炎鉴别困难。两肺弥漫分布大片状病灶，其表现与SARS、呼吸窘迫综合征、病*肺炎、肺水肿鉴别困难。病变范围广泛、明显，而患者临床症状轻微，白细胞总数和中性粒细胞正常或略高有助于诊断。急性期治疗1～2周可以吸收。慢性病变吸收缓慢，可长达一个月或更长时间。
(2)粟粒大小结节：结节大小2～3mm，两肺广泛、多发，分布均匀，病灶边界模糊。笔者会诊病例中此种表现鸽子肺多见，这些病例在临床有的离开养鸽子环境后临床症状明显减轻。一般强的松治疗2～4周可完全吸收。
(3)两肺多发结节、球形病灶：此种表现较前二种表现多见，多因需与肿瘤鉴别而接受会诊。患者有的无临床症状，也有的轻咳，低热，全身不适。在胸部CT上见两肺散在分布球形或结节病灶，病灶边缘较清楚，病灶大小多为1～2cm或更大，多数患者经抗炎治疗后，病灶大小无变化。有些病例诊断转移瘤、肺泡癌。此种患者CT上病灶表现密度较均匀，边缘较清楚，除外肿瘤比较困难。但仔细观察胸片，病灶在胸片上显示病灶边缘模糊、大小形状不一，与胸部CT表现不一致。因此，对于此类病变表现，胸片常是胸部CT的重要补充。若经有针对性治疗病灶仍无变化者，也可经胸穿刺活检，病理报告如为炎症，可使用强的松结合抗炎治疗，一般2～4周有明显变化，较小的病灶消失，较大病灶变小，病程较长者经治疗后也可残存一些病灶不吸收。
(4)变态反应性支气管肺曲霉菌病：变态反应性支气管肺曲霉菌病是机体对寄生于支气管内烟霉菌的一种变态反应性肺疾病。以支气管为中心的支气管损伤、反应性嗜酸粒细胞聚集和肺间质纤维化是此病三种病理变化。由于疾病反复发作可导致肺段及亚段支气管扩张，扩张支气管内充满粘液纤维蛋白，管腔内可见真菌丝，菌丝可侵入气道壁及肺组织。支气管肺组织内可见大量嗜酸性粒细胞及单核细胞浸润。有些晚期病变可发展成为肺间质纤维化。绝大多数患者有哮喘病史，在数日或数月内病变反复发作，发作时出现发热、咳嗽、咳痰、肺内病变经抗炎治疗可吸收。临床上将变态反应性支气管肺曲霉菌病分为3期：I期急性期，呈典型发作症状；Ⅱ期缓解期，经支气管扩张剂及糖皮质激素治疗症状缓解；Ⅲ期复发加重期，又出现急性症状。变态反应性支气管肺曲霉菌病的胸部影像包括：
1)肺内多发斑片状及肺段实变影像，复发时肺内病灶增大或在肺其他部位出现新病灶。
2)典型影像表现是病变区出现由于扩张支气管内充满粘液而出现的手套样表现，病变边缘光滑，密度增高，病变状似手套的多条柱状影像。由于肺内其他病变的存在，有时可掩盖手套征。病变吸收后支气管内粘液排空，可见充气扩张的支气管腔。支气管扩张是不可逆的，可经常发生感染，经治疗不能完全消失。肺内炎性病灶可变成慢性或发生纤维化而长期存在。
(三)淋巴瘤样肉芽肿
淋巴瘤样肉芽肿是一种中心血管破坏性浸润性疾病，浸润细胞有不典型淋巴细胞、浆细胞及组织细胞，病变开始为淋巴细胞性血管炎及肉芽肿，此病是一种淋巴增生性病变，年国际淋巴瘤协作组将此病命名为血管中心性淋巴瘤。淋巴瘤样肉芽肿可累及皮肤、肝、肾及末梢神经系统，多为慢性进行性疾病，有时发展较快。
1．临床症状患者可有发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及气急症状，而以发热、咳嗽为主要症状者多见。在临床常诊断肺炎，经抗炎治疗，症状可缓解，但胸部影像基本变化不明显或增大，还可出现新病灶。
2．胸部影像表现肺内出现多发大小不同结节或肿块影多见，结节沿支气管血管束或小叶间隔分布，病灶边缘不规则、模糊，少数病灶边缘较清楚。肺内病灶多缓慢长大，从1cm到10cm可经数月到几年。病灶内可见支气管气像或空洞。空洞为病灶中心坏死所致，空洞壁薄厚不同，可形成厚壁或薄壁空洞。肿块长至血管腔内可引起血管梗阻或狭窄，影像诊断比较困难，在影像上需与炎性肉芽肿、淋巴瘤、淋巴间质性肺炎、转移瘤、韦氏肉芽肿、机化肺炎鉴别。淋巴瘤样肉芽肿需病理检查确诊，但经胸壁肺部病灶穿刺活检往往不能得到证实，需行开胸活检。
(四)朗格汉斯肉芽肿
又称为嗜酸性肉芽肿。过去认为是组织细胞增生症，有人认为属于一种癌前期病变。
1．病理变化朗格汉斯肉芽肿早期为以细支气管为中心的炎症性病变，是由嗜酸细胞、淋巴细胞和中性粒细胞等各种细胞组成的病灶，肺小动脉和小静脉常受累。肺胞腔内可见朗格汉斯细胞和巨噬细胞。肺泡腔纤维化及肺泡萎缩常导致肺纤维化。病变晚期可见纤维化及小囊性病变，后者可能是陈旧的结节状病变中心坏死所致。
2．临床症状患者可无症状，也可干咳、胸痛、呼吸困难、疲劳及发热，偶有咯血，多有鼻炎史。
3．影像表现两肺多发散在的形状、大小不同结节，病灶大小在5～6mm或更大，病灶边缘模糊，有的病灶内见空洞，空洞壁厚薄不同，1～2mm多见，甚至更薄，这是此病较特征的影像表现。晚期可呈壁薄蜂窝肺，如要观察结节内空腔，高分辨CT有很大帮助。对于激素治疗，疗效不同，有的可部分吸收。影像诊断上需与肿瘤、结核、炎症鉴别。病理学诊断是最后诊断的根据。
(五)韦氏肉芽肿
1．病理变化韦氏肉芽肿的病理变化为坏死性肉芽肿和坏死性血管炎，二者同时存在。坏死性血管炎，好发生于肺、肾脏和皮肤。坏死性血管炎主要累及小动脉和小静脉，主要病理变化是血管壁发生纤维素样变性，肌层及弹力纤维被破坏，并可见肺梗死、出血及小动脉瘤形成。坏死性肉芽肿又可分广泛性(韦氏肉芽肿瘤)和限局性(韦氏肉芽肿)，是病变发展过程的不同阶段，好发生于鼻窦、鼻咽、会厌气管及支气管、肺及肾脏，后者无肾脏损害。也可累及眼、关节、皮肤、肌肉、耳、心包和神经系统，还可累及肝、淋巴结、大小肠、舌、食管、骨髓和肾上腺。肺部病变坏死性肉芽肿由中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞及少数嗜酸性粒细胞、成纤维细胞、上皮样细胞、多核巨细胞所构成，病灶处常发生坏死。
2．临床表现在临床上表现多系统临床症状，一般起病缓慢，但也有急性起病者。鼻塞、脓鼻涕常为早期症状，咽部病变、声带溃疡或肉芽肿可引起咽痛及声嘶，据统计有鼻咽症状者占85％，易误诊为副鼻窦炎、鼻炎、鼻咽癌。咳嗽、血痰、胸痛及呼吸短促是肺部受累常见症状，发热是全身症状。当肾脏受损时，开始呈隐匿型，后期出现肾功能衰竭。皮肤损害好发生于四肢，可表现为紫瘢性水泡、结节、溃疡和肿块等。
3．影像表现
(1)粟粒、结节、球形影像及空洞：这是肉芽肿的典型影像表现。病灶可为单发，亦可多发，小者如粟粒，较大者2～6cm，甚至达9cm。两肺下叶多见病灶，也可位于肺尖，呈球形影像多见。2/3病例球形病灶出现空洞，洞壁较厚，不规则，其中可见液平面，用免疫抑制剂及肾上腺皮质激素治疗，病灶或缩小或消失，当病情恶化时可出现新病灶。
(2)斑片状影像：为肺血管炎引起的肺出血和肺梗死。合并肺炎时也可出现斑片状影像。病灶较大可占一个肺段。此种表现较粟粒、结节和球形影像少见，病变可在1～2周内缩小或消失，但又可有新的病灶出现。
(3)气管狭窄：这是累及上呼吸道的表现，气管狭窄可与肺内病变并存。
(4)胸腔积液：胸腔积液量可多可少，可与肺部病变并存。
了解临床症状，韦氏肉芽肿诊断较容易，I临床表现不典型时诊断困难，需与炎症、结核、肿瘤鉴别。
(六)坏死性结节性肉芽肿病
坏死性结节性肉芽肿病在病理上为结节性肉芽肿伴血管炎，病因不明，可能是外源性过敏性肺泡炎。肺实质内病变为非干酪性肉芽肿。
1．临床症状中青年女性多见，临床症状无特异性，可有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、胸腔积液。肺部受累多见。
2．胸部影像表现两肺单发或多发结节，病灶从粟粒状到较大结节，可与斑片状病灶同时存在，部分病灶可出现空洞，也可有胸腔积液。肺门、纵隔淋巴结增大少见。
三、肉芽肿病变影像诊断的可能性
肺内肉芽肿病变需与炎症、肺癌、淋巴瘤鉴别。仅根据影像鉴别困难，甚至不可能。在这些肉芽肿病变中，根据影像表现，再结合临床资料可能提出诊断的有结节病、感染性肉芽肿、韦氏肉芽肿、朗格汉斯肉芽肿，这些疾病有些可出现特征性表现：
1．结节病以两肺门及纵隔多组淋巴结增大为较常见表现，肺内病灶呈串珠状。
2．韦氏肉芽肿病灶以结节、肿块、斑片状共存，易形成空洞，病灶大小、形状、部位易变。
3．炎性肉芽肿在两肺散在粟粒结节、斑片病灶，病灶边缘模糊，形状相似。
4．朗格汉斯肉芽肿表现为肺内多发结节及结节中心出现空腔，病灶边缘模糊。
与肺癌鉴别诊断困难的肉芽肿有淋巴瘤样肉芽肿(又称不典型淋巴瘤)、坏死性结节性肉芽肿病，穿刺活检有助于与肺癌鉴别。发现肺门及纵隔淋巴结增大，可考虑淋巴瘤，但需影像结合临床、病理方可诊断。
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