年5月18日，国家卫生健康委员会办公厅印发了《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》国卫办医函〔〕号，通知发布的同时，也发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
为了使通知中要求的“十项感控基本制度”医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自年8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了很多专业、实用的经验。今天，我们有幸邀请到吴洪巧主任（SIFIC版主-乔乔）跟我们聊一聊多重耐药菌送检问题，一起来看看吧。
（接上期：第35期丨规范微生物标本送检实现MDRO精准防控（1））（二）呼吸道标本的微生物培养对于呼吸道感染临床希望第一时间知道的信息是：感染或非感染；细菌感染或非细菌感染；酵母样真菌感染或丝状真菌感染；曲菌感染或毛霉菌感染，因为上述感染治疗方法不同。1.上呼吸道感染实验室诊断标本的种类
咽炎：β溶血链球菌，咽拭子
白喉：采集鼻后孔及后咽部标本
病*的培养：咽拭子或鼻冲洗物
喉炎病*的培养，咽拭子或鼻冲洗物
会厌炎：不提示咽部标本培养。触碰发炎的会厌可能引起气道阻塞，建议血培养。
鼻窦炎：鼻腔消*后，使用针吸采集鼻窦标本。
2.下呼吸道感染实验室诊断标本的种类（1）侵入性技术获得的标本
无菌标本：血液、胸腔穿刺液、组织标本
非无菌标本：支气管镜保护性毛刷、支气管肺泡灌洗液
（2）非侵入性技术获得的标本：痰标本等3.痰标本送检指征包括咳嗽、咳痰等下呼吸道感染最常见的症状；咯血，包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等；呼吸困难，呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛；发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高；胸部影像学枪查提示有感染可能，肺部渗出性影像学改变，伴咳嗽咳痰（脓性痰）。4.下呼吸道标本，包括：
经人工气道吸痰：气管切开、气管插管患者
经支气管镜采样：重症病人应争取作支气管镜，用防污染毛刷(PSB)或单套毛刷直接采集下呼吸道标本。支气管镜采集标本包括支气管肺泡灌洗液：定量培养10^4CFU/ml，具有诊断意义；保护性毛刷，毛刷仅能获得约0.ml标本，在空气中很快会干燥导致细菌死亡，从而影响检出率，应放置于1ml液体运送培养基（如生理盐水和无菌肉汤）；经气管肺组织活检，滴加少量无菌生理盐水保持标本湿润，室温送往实验室，禁止冷藏。应特别珍惜支气管肺泡灌洗液和保护性毛刷定量培养，比痰培养更有临床诊断价值。
支气管肺泡灌洗法(BALF)：支气管镜，灌入无菌生理盐水，使之达到肺泡，再回收，标本应做涂片检查，鳞状上皮细胞占全部细胞的百分比≤1%时，表示未受到口腔分泌物污染。定量培养，VAP的诊断标准是≥10^4。应注意革兰染色和培养分离株的相关性。
胸腔积液：合并有胸水时，应及时无菌抽取胸水置于全自动血培养仪中细菌培养。文献显示，10%～50%肺炎患者伴胸腔积液系无菌体液，培养阳性具有重要意义，阳性率低。胸腔冲刺夜可直接注入血培养瓶，提高阳性率。可能分离出皮肤污染菌或胸腔引流管定植菌，应注意鉴别。
5.特别提醒
实验窒不应处理2ml的痰标本，除非是完全脓性痰，细菌性呼吸道感染会产生大量痰液。
除纤支镜标本外，每24h只应送1份痰标本且不应被口咽部污染。
直接显徼镜检查评估标本质量
支气管标本应先通过革兰染色来确定是否适合培养
及时送检，痰如果不能在2h内送检或接种，应冷藏保存，但会影响苛养菌的检出率，也可考虑留取随机痰。
（三）尿液标本的采集尿路感染是指尿道内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。根据感染部位分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。1.尿液标本采集指征：包括有典型的尿路感染症状；有肉眼脓尿或血尿；尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性；有不明原因的发热，无其他局部症状；留置导尿管的患者出现热；膀胱排空功能受损；泌尿系统疾病手术前；有尿路感染症状者，前次培养结果阴性或抗菌治疗48h后仍持续发热；抗生素停药后，感染症状再次出现。2.尿液标本采集（1）清洁中段尿：①彻底进行手卫生；②用肥皂水和清水彻底清洁尿道口及外阴部；③尽量取旱晨第一次尿液，不间断排尿，弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，留取中段尿于无菌容器中；④拧紧盖子，尽快转运至微生物实验室。（2）导尿管尿液：尿袋内的尿液不能用作培养。常通过专门的采样端口采集。夹住导尿管采集尿液于管中，但导管夹住时间不能超过30分钟。用酒精拭子消*清洁采样端口，将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液。收集的尿液置于无菌杯或试管中。美国IDSA，不推荐采用常规的留置尿管的尿培养来观察是否存在导尿管相关性尿路感染；当病人有症状时，应拔除留置尿管，观察三天，如果症状不消失，再考虑采集清洁中段尿送检；对于无自主排尿意识的昏迷病人，应在更换尿管后24小时内留取管内尿液——必要时先用稀释的洗必泰溶液进行膀胱冲洗，三小时后待消*液被尿液冲淡后再采集标本。（3）耻骨上穿刺吸取尿液：消*自脐以下至尿道之间区域的皮肤，局麻穿刺点部位；在耻骨联合与脐连线上，高于耻骨联合2cm处进针刺入膀胱；取20ml尿液；可用于厌氧菌检测。（4）集尿法采集尿液：怀疑结核分枝杆菌感染时，可用一清洁容器留24h尿液。取其沉渣10～15ml送检。3.特别提醒
无论何时，不要培养导尿管尖端
尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培养结果。
诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。
多次收集或24小时尿不能用作培养。
申请单上应注明病人症状是否明显，这对定量培养的结果解释非常重要，尤其只有少量尿液标本。
通常采集清晨第1次尿液送检，确保尿液在膀胱内停留4h以上。应选择在抗菌药物应用前采集尿液。
标本采集后应立即送检、及时接种，室温下保存时间不得超过0.5h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存），冷藏保存标本应当在6h内进行接种，但冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。
（四）穿刺液标本的采集穿刺液主要包括：脑脊液、胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液。在正常人体中，上述体液均是无菌的。有感染的情况下检出的细菌，在排除污染后应视为病原菌，及时给予正确的治疗，使病人早日恢复健康。1.脑脊液（1）采集时间：怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在使用抗菌药物以前采集标本。（2）采集方法：用腰穿方法采集脑脊液3～5ml，一般放入3个无菌试管，每个试管内1～2ml。如用于检测细菌或病*，脑脊液量应不少于1ml；如果用于检测真菌或抗酸杆菌，脑脊液量应大于或等于2ml。（第1管送CSF生化，第2管送微生物学实验室，第3管送CSF细胞计数，如果有第四管送检其他检查）（3）特别提醒①收集脑脊液后，在常温下15min内送到实验室。脑脊液标本不可置冰箱保存，否则会使病原菌死亡，尤其是脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和嗜血杆菌。常温下可保存24h。②做脑脊液细菌培养时，建议同时作血培养。③采集脑脊液的试管不需要加入防腐剂。2.穿刺液（胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等）（1）检测时间：怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后1~2天采集（2）采集方法：首先用2%碘酊消*皮用针穿刺法抽取标本外科手术方法采集标本，然后放入无菌试或小瓶内，立即送到验室。（3）尽可能采集更多的液体，至少1ml。无菌体液标本的运送3.特别提醒（1）严格无菌操作，避免污染。（2）由于厌氧菌在这些感染中占有重大比例，故除了有一般细菌培养的无菌试管外，还应有做厌氧菌培养的传输系统。深部脓液穿刺物作普通细菌培养时，同时作厌氧菌培养。（3）防止穿刺液的凝固，应在无菌试管中预先加入灭菌肝素，再注入穿刺液。（4）有淋病性关节炎患者之关节液，采集后应立即送检。（5）所有标本均采用无菌容器送检，否则为不合格标本应拒收。为减少中间环节导致的污染，对于胸腹水关节液等推荐接种于血培养瓶中。（6）外观脓性的标本不需要增菌。（7）引流液标本采集，必须在更换新的引流管时采集。引流液不能代替穿刺液，因而引流液属于不能接受的“非法样本”，应拒收。（五）手术切口与软组织感染标本1.未破裂脓肿：不能用拭子。消*覆于脓肿表面的皮肤，用注射器将脓肿内容物吸出。然后切开脓肿、引流，取部分脓肿壁送检。送检时，标本都应置于厌氧培养基中。2.开放病灶和脓肿：尽量去除表面菌群，用拭子采集病灶及底部或边缘的标本，置于需氧培养基中。也可对渗出液作厌氧培养。开放病灶不能做厌氧培养。3.烧伤伤口：采集痂下基底部脓液，也可送检活检组织标本。4.脓疱或水疱：酒精消*使之干燥，对于患儿用23号针头挑破脓疱，拭子采集脓疱液和基底部标本。特别提醒（1）标本应迅速送往实验室，1小时内不能培养应将标本冷藏。（2）严格的皮肤消*对培养结果至关重要。（3）革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细胞提示标本已被污染。没有上皮细胞而有白细胞说明标本采集正确。（4）不要仅送检脓液。脓液不能代表伤口特点，应在病灶活动区域或基底部采集标本。（5）小儿要求：小儿感染常出现皮疹如水泡等，应在这些地方仔细采集标本培养以发现病原体。创伤标本如没有炎性细胞可能说明采集了表皮正常菌群，与疾病过程无关，应重新采集。（6）标记：不要只写“伤口”标记标本，应有专门的描述和解剖来源。注明渗出液来自开放伤口还是闭合伤口。（7）显微镜下筛选
合格标本：由大量的脓性渗出物和单一的细菌/真菌构成；
不合格标本：镜下显示样本系坏死物与多种腐生菌群组成，并无脓细胞时，则可拒收。
（8）烧伤创面推荐临床采集痂下脓液或组织送检。（六）组织标本的采集1.表浅组织：表浅的感染组织和各种窦道标本可用棉签擦拭、小刀刮取、穿刺抽吸或手术切除。对窦道和瘘管应深部刮取管壁组织。（1）皮肤、黏膜、指甲：用棉签或小刀擦取或刮取，也可用手术切除或穿刺抽取置无菌试管送检。（2）牙周：穿刺活检或抽取炎性分泌物置无菌的容器内送检。（3）窦道、瘘管：用深部刮取术，采集一小部分管壁组织，置无菌的容器内送检。采集时间一般表浅皮肤黏膜组织在使用抗菌药物之前采用。2.深部组织：深部组织标本可经皮肤穿刺采集或手术切取。标本置无菌容器并加少量生理盐水以保湿度，或置肉汤增菌液，或置血平皿送检。如果怀疑为厌氧菌感染，应把组织放入厌氧的传输系统内立即送检。采集各种深部组织活检之前，应严格进行皮肤消*后才行无菌穿刺采集。采集时间：深部组织包括肺、脑、胃、十二指肠等腹部脏器、支气管、淋巴结、附件、扁桃体等，在手术或内窥镜检查时采集。八、小结1.不适当的微生物学样本收集将代表着无法判读检验结果2.微生物标本培养没有所谓的正常值3.拒绝接受棉签拭子的标本4.开立下列样本申请培养时，应当同时开革兰染色。这些样本包括CSF或无菌体液，眼、脓性渗出，伤口，组织，痰或气管吸取物，所有外科标本，尿道分泌物（仅男性，细胞内淋球菌），阴道标本。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
