雾化吸人疗法急诊临床应用专家共识 [复制链接]

雾化吸入疗法不仅可用于急诊呼吸系统疾病的诊治和急危重症的抢救，还可预防性地用于进行气道管理的其他疾病患者，无绝对禁忌证。推荐使用“SHAPE工具”指导其应用。一般说来，雾化吸入疗法在急诊的适应证主要包括：哮喘、慢阻肺、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、肺纤维化、肺心病、急性喉梗阻、各种急慢性咳嗽、变应性鼻炎、咽喉部炎症及水肿等非特异性炎性疾病、吸入性气道损伤、肺部感染、各种原因长期卧床、具有合并症、机械通气、人工气道建立、外科手术、喉镜、支气管镜检查等。此外，雾化吸入疗法还可用于一些检查项目，如支气管舒张/激发试验、痰标本采集等。

雾化吸入装置（简称雾化器）包括驱动设备[空气压缩雾化器、氧气驱动雾化器、超声雾化器或滤网式雾化器（振动筛孔雾化器）]、转接管、雾化杯、口含器或面罩。

驱动设备以空气压缩雾化器和氧气驱动雾化器最为常见。因其具有设计简单、携带便捷、实操性强等特点，在急诊及急救的各个场所均可以配备。对于喘息状态、呼吸困难的低氧患者建议使用氧气驱动雾化，可改善氧合，同时对于部分患者因雾化吸入β2受体激动剂后通气/灌注（V/Q)比值改变而出现的动脉血氧分压下降也可有预防作用；但对于易出现CO2潴留的患者（如慢阻肺伴呼吸衰竭）则建议压缩空气驱动雾化，这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激，缺氧的改善会导致低氧刺激减弱，出现自主呼吸抑制和加重CO2潴留。

若患者能够配合通常首选口含器，以增加药物的肺部沉积率，减少鼻腔内沉积和对面部的刺激；若患者无法配合或需持续雾化吸入可选用面罩，需确保面罩的密闭性良好，并指导患者尽可能经口吸入药物。

目前可用于急诊雾化吸入药物主要是ICS、支气管舒张剂和黏液解剂。其他药物国内尚无雾化吸入用剂型上市，不建议将非雾化吸入用剂型用于雾化吸入。理想的急诊急救药物应当起效快、量效关系明确、治疗靶点精准。基于以上理由，本共识推荐用于急救的雾化吸入药物主要包括：

ICS是目前最强的气道局部抗炎药物，通过对炎症反应中的一系列细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用。

支气管舒张剂分为选择性β2受体激动剂和非选择性抗胆碱能药物，根据起效和持续时间的不同可分为短效和长效，目前国内雾化吸入用支气管舒张剂均为短效。

雾化吸入用黏液溶解剂主要为N-乙酰半胱氨酸，可降低痰液黏度，使痰容易被咳出，对于浓稠黏液分泌物过多的呼吸道疾病，如急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化、肺气肿、黏稠物阻塞症以及支气管扩张症，均有较好疗效。虽然临床上曾有雾化吸人盐酸氨溴索针剂有效的报道，但这些制剂中含有防腐剂，吸入后可能诱发支气管哮喘发作，故不建议选用。

还有部分国内未上市的雾化吸入用剂型药物（如妥布霉素、色甘酸钠、曲前列环素、氨曲南等）证实临床有效。

分级处理应确保患者脱离诱发哮喘急性发作的环境和过敏原，对患者进行评估分级（见表2)并处理（见图4)。

评估病情，分级处理鉴别诊断后，对患者进行严重程度分级（见表3)并处理(见图5)。

分级处理急性喉梗阻（急性会厌炎、急性喉头水肿、咽部脓肿等）往往呈进行性加重，短时间可迅速进展危及生命，需立即、动态评估病情严重程度（见表4)并紧急处理(见图6)。

急性咳嗽常见病因为普通感冒与急性气管-支气管炎，亚急性咳嗽常见病因为感染后咳嗽，慢性咳嗽最常见的病因为激素敏感性咳嗽，包括咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽，约占我国慢性咳嗽的2/3。其他常见病因还有上气道咳嗽综合征和胃食管反流性咳嗽，分别常伴鼻后滴流感、合并鼻部疾病，或伴有明显的反流症状、咳嗽常与进食相关。

除针对病因的其他治疗外，对于咳嗽剧烈或伴有喘息的患者推荐雾化吸入支气管舒张剂联合ICS，直至症状缓解。激素敏感性咳嗽也可用此方法进行诊断性治疗（不少于2周）：若明显缓解则判断为激素敏感性咳嗽，继续ICS或联合支气管舒张剂治疗；若部分有效则应评估影响疗效的因素和考虑复合病因；若治疗无效则应评估是否判断错误、剂量和疗程是否充足、有无影响因素和考虑其他病因。

肺部感染时往往出现痰液分泌增加、黏稠，导致痰液滞留，病原体不能被及时清除。雾化吸入N-乙酰半胱氨酸可湿化气道，加强排痰，使呼吸道保持通畅，利于抗感染药物作用，加速康复。肺部感染同时存在病原体剌激气道痉挛、黏膜水肿、炎症渗出等情况，若出现呼吸急促、喘息、呼吸困难、咳嗽等可考虑联合雾化吸入支气管扩张剂和ICS，迅速解除支气管痉挛，减轻气道炎症、黏膜水肿，促进气道上皮修复及肺炎疫愈。

此外，无痰患者可雾化吸入高渗盐水导痰进行痰标本采集。不推荐雾化吸入非雾化剂型的抗菌药物，但对部分静脉给予抗菌药物无效、需要严格控制液体摄人及多重耐药菌（MDR)感染的危重症患者，可考虑联合雾化吸入抗菌药物的治疗。

其他推荐雾化吸入的适应证主要包括：①变应性鼻炎、咽喉部炎症及水肿等非特异性炎性疾病；②一氧化碳中*、剌激性气体中*等吸入性气道损伤疾病。此类疾病同样存在气道黏膜损伤、水肿和炎症，常伴有咳嗽、咳痰、喘息等症状。推荐雾化吸入ICS联合支气管舒张剂治疗，必要时联合N-乙酰半胱氨酸，可有效减轻喉头水肿和呼吸道阻塞，改善相关症状和预后。

摘自：雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识.中国急救医学..38(7):-.