治疗白癜风权威医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfzj/吞咽障碍的评估与治疗
正常吞咽运动相关肌肉与神经支配
吞咽过程的分期
正常的吞咽反射
吞咽障碍定义
吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内摄取足够营养和水分的进食困难。
吞咽障碍的分类与病因
吞咽障碍的临床症状
1.饮水常常呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽。
2.常有口、鼻返流。
3.感觉喉咙中有块状物，或食物粘着于食道内，异物感。
4.原因不明的发热或吸入性肺炎，而且反复发生。
5.进食后有声音嘶哑、混浊、发声湿润低沉。
6.进食后突发呼吸困难、气喘，严重时紫绀等。
7.食物残留在舌面上或口腔缝隙中。
8.进食时胸口有食物堵塞感。
9.体重下降（6个月内可下跌10%）。
10.抵抗力下降。
11.食欲减退。
12.营养不良（废用性萎缩）。
吞咽障碍间接评估
1）了解与吞咽相关的临床情况
如病史、服药史、营养状态
2）口颜面功能评估
口腔黏膜、颊部、唇、舌、软腭、喉等运动及其功能。
3）吞咽功能评估
触摸吞咽动作、反复唾液吞咽试验、饮水测试
吞咽障碍直接摄食评估
进食姿势、食物认识放入口位置、每口量、进食吞咽需时间、呼吸情况、口腔残留情况、是否有吞咽失用
吞咽障碍仪器评估
吞咽造影检查
纤维电子喉内窥镜检查
吞咽造影检查
吞咽造影检查是诊断吞咽障碍首选的和理想的方法。
是评价吞咽障碍的“*金标准”。
优点：
吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因。
吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无吸吸等。
提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势治疗和体位治疗）。
观察治疗效果的依据。
1）造影剂准备
硫酸钡混悬液：将硫酸钡粉剂加适量的水调制而成，一般不能太稀，可用g硫酸钡加入ml水中，调均匀致60%浓度即可。
可显影的糊状食物：取上述适量的硫酸钡混悬液和适量的米粉或食物加稠剂，根据需要调制成不同浓度的糊状造影剂。
可显影的硬食物：取适量面包、馒头或饼干夹上述的可显影的糊状食物即可。
吞咽造影体位准备
卧位
坐位
吞咽造影观察内容
观察食物在吞咽五个期的运送状况滞留
残留
渗漏、误吸
环咽肌功能障碍
吞咽启动
喉内窥镜检查
鼻咽壁粘膜颜色与感觉。
会厌、杓状软骨、声带活动。
咽部积液。
吞咽障碍的治疗
吞咽器官的运动训练
感觉刺激综合训练
呼吸道保护手法训练
吞咽姿势的调整
球囊扩张术
电刺激
1.吞咽器官的功能训练
目的：是加强唇、下颌、舌运动及声带闭合运动控制、呼吸训练，强化其肌群的力量及协调，从而提高吞咽的生理功能。
包括：口腔器官运动训练
Masake训练
Shaker训练
呼吸训练
1）唇、下颌、面颊部
正常功能：包纳食物，维持张、合口，挤压食物，控制食团不从口腔流出，吞咽时保持口腔内的压力。
功能异常：下颌下垂，咀嚼无力，难以将食团控制在口腔，食物易从口唇流出，流涎，食物残留。
唇的训练方法
严重障碍者：轻拍唇周引出原始反射
唇部振动刺激
唇内外按摩
快速冰刺激
轻、中度障碍者：主动地唇缩、唇拢
唇夹压舌板
吹哨子训练
下颌、面颊部的训练方法
瘫痪无力的患者：鼓腮+轻拍
抗阻力吸吮动作、
张、合口运动
下颌左右运动
肌张力高的患者：下颌牵张训练
面颊部放松按摩
2）舌头训练
正常功能：
辨别味道，搅拌食物，形成食团，运送食物至咽部。
功能障碍
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舌头运动障碍，食物弥散在口腔，难以形成食团，无法运送至咽部；
舌头感觉障碍，较小量的食物难以启动口腔期的咀嚼，吞咽启动延迟，对食物的温度觉较差。
舌头训练方法
严重障碍者
–轻拉舌头做伸舌、缩舌、左右摆舌、舌上下运动
–舌头轻擦刺激训练
–舌本体感觉按压刺激
–冰刺激训练
中、轻度功能障碍者：
舌前部运动练习
–舌抵上齿、左右嘴角或面颊部内侧
–舌伸出绕唇周
–舌顶压舌板
–舌尖低于上牙齿背沿硬腭后卷
–功能音d、t
舌根部练习
–尽量后缩
–压舌板按压舌中部抗阻前伸
–功能音g、k、h
舌中部的练习
–舌中部抵硬腭后缩至软腭处
–功能音j、q、x
–舌中部紧贴硬腭做上下运动
3）腭咽闭合、声门闭合训练
功能异常：
–腭咽不能关闭，口腔压力得不到保证，食物难于下咽，食物容易向鼻腔返流，导致吞咽后误吸。
–声门不能关闭，误吸的危险性增加。
腭咽、声门的训练方法
–棉签、吸管吸吮练习
–冰刺激
–用力推压发音练习
4）呼吸训练
正常吞咽时，呼吸暂时停止（液体0.3-0.6秒，连续用杯喝水3-5秒以上）。
吞咽障碍患者有时会在吞咽时吸气，引起误吸。
呼吸训练方法
–腹式呼吸
–缩唇呼吸
–吹纸、吹哨、吹泡泡练习
–呼吸训练器练习
–吸气-屏气-呼气练习
2.感觉刺激综合训练
适应症：对于吞咽失用、食物感觉失认、延迟口腔期吞咽起始时间、口腔感觉降低或延迟启动咽部期吞咽的患者。
冰刺激
冰刺激的作用：
–提高食块知觉的敏感度。
–减少口腔过多的唾液分泌。
–通过刺激，给予脑皮质和脑干一个警戒性的感知刺激，提高对进食吞咽的注意力。
–加速吞咽的启动。
3.呼吸道保护手法训练
声门上吞咽法
适应症：适用于舌头功能运动不足的患者。
超声门上吞咽法
适应症：适用于呼吸道入口闭合不足的患者、也适用于颈部做过放射冶疗的患者。
用力吞咽法
适应症：会厌谷残留患者
门德尔松手法
增加喉部上抬的幅度与时长，增加环咽肌开放的时长与宽度。
4.吞咽姿势的调整
姿势调整训练，也是一种代偿训练，是在不改变患者吞咽生理的情况下改变食物通过的路径来改善患者的吞咽障碍的方法，以减少误吸。
低头姿势
适应症：吞咽前出现误吸患者
仰头姿势
适应症：舌头后推食团的能力降低
头转向患侧
适应症：单侧咽壁及喉部功能异常
头转向健侧
适应症：在同侧有单侧口腔与咽部无力，有残留物
环咽肌失弛缓症
是指环咽肌不能完全松弛或发生肌肉痉挛，是导致严重的吞咽障碍的原因之一。
临床表现：
感觉喉咙中有块状物，食物粘着于食道内，呛咳，口、鼻返流误吸，反复肺部感染、营养良。
5.导尿管球囊扩张术
用12-14号球囊导尿管经鼻孔插入食道，确定进入食道并完全穿过环咽肌后，用分级注水的方式向球囊内注水，持续扩张环咽肌，恢复其功能。主要应用于环咽肌功能障碍患者。
导管球囊扩张术的适应症与禁忌症
适应症：
-中风、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛
-头、颈部癌症术后瘢痕化
-放射治疗后组织的放射性纤维化
禁忌症：
-舌、咽、喉有器质性病变患者
-意识不清患者
-认知功能障碍患者
导管球囊扩张术准备
扩张前准备：
①12-14号乳胶导尿管一条、水半杯、10毫升注射器一个、记号笔一个、石蜡油棉球一包、无菌纱布两块。
②扩张前先用棉签蘸1﹪丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉，降低鼻黏膜的敏感性。
③术后给予地塞米松＋糜蛋白酶＋庆大霉素雾化吸入，防止黏膜水肿，减少粘液分泌。
德国菲兹曼吞咽言语诊治仪
把电极放置于患者的颈部，通过输出中低频电流，对喉返神经，舌下神经，舌咽神经等与吞咽言语功能相关的神经进行刺激，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经复苏，从而加强吞咽肌群，构音肌群的运动，缓解肌废用性萎缩，加强其功能，改善咽喉部血流，实现言语功能和吞咽反射弧的恢复与重建。治疗过程中可产生明显吞咽动作，可有效改善喉上抬差症状。
春天来了，
