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吞咽困难导致误吸、窒息的预防及处理
我院医院，脑卒中患者所占康复比例非常高。根据文献数据统计，脑卒中最常见的并发症之一就是吞咽困难，约占51%-73%。伴吞咽困难的脑卒中患者中9.9%-39.5%会出现误吸。50%的正常人睡眠中会有误吸，但不发生肺炎。但吞咽困难的脑卒中患者因肺炎的病死率高达27%-37%；伴吞咽困难的脑卒中患者因窒息的病死率高达37%-78%。我院针对这一情况，开展以《机械性窒息预防及处理》为主的院内培训。加强医护、护理人员对误吸导致窒息高危人群、发生风险、进食注意事项以及出现窒息的抢救等进行全面培训，并定期全员考核，做到防患于未然，最大程度减少误吸导致窒息事件的发生。
培训现场
主讲：王思琦
吞咽（swallowing）
是指食物经咀嚼而形成的食团由口腔经咽和食管入胃的整个过程。吞咽障碍（dysphagia）是一种常见临床症状，表现为食物从口腔输送到胃的过程发生障碍。
吞咽过程分为：口腔准备期、口腔期、咽期和食管期四个阶段。
1、口腔准备期：
将食物置于口腔内在适量唾液参与下，唇、齿、舌、颊将食物磨碎形成食团。此期舌和面肌控制食物、封闭嘴唇以防止食物漏出。
2、口腔期：
唇封闭，舌上举口腔内压上升，舌将食物或液体沿硬腭推至咽部入口，触发咽反射，此期需时约1秒。
3、咽期：
由于咽与口腔、鼻腔、喉腔、食管相通，因此必须关闭咽与口腔、鼻腔、喉腔通道，食物才经咽进入食管。食物或液体刺激咽部反射性地引起腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭防止食物反流如鼻咽部和鼻腔；继之咽提肌收缩，上提咽喉使喉入口关闭，避免食物误入气管；最后食管入口开放，咽缩肌依次收缩使咽腔缩小、闭合，食团或液体被挤入食管中。此期需时约1秒。
4、食管期：
食管平滑肌和横纹肌收缩产生蠕动波推动食团或液体由食管入口移到胃。
窒息（asphyxia）
是指人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理状态。
一、如何增加吞咽功能障碍患者的摄食训练从而减少误吸的发生？
1、进食体位：
根据病人身体状况、饮食习惯及吞咽障碍程度，选择安全有利于进食、又容易被病人接受的体位。
①半卧位：病人不能坐起，即可取仰卧位将床头摇起，使病人躯干置于30°-60°半卧位，头部前屈，偏瘫侧颈下用小软枕或毛巾垫起，偏瘫侧肩部以软枕垫起，喂食者位于病人健侧。
②坐位：只要病情允许，就应鼓励病人坐起饮食。进食时，让病人全身放松，头略向前倾，颈部微微弯曲，躯干直立，患侧手放在桌子上。
2、食物选择：
根据病人饮食特点、疾病程度及吞咽障碍程度，选择病人需要的营养丰富且易消化的食物。所选食物应符合：1、密度均匀；2、适当黏性不易松散；3、易变形，有利于通过口腔和咽部；4、不易在黏膜上残留；5、以偏凉的食物为宜，因为冷刺激能有效强化吞咽反射。在进食时，可将食物调成糊状，使食物易于形成食团，有利于吞咽。
3、喂食方法：
掌握一口量，即每次最适于吞咽的入口量。正常成人约20ml，对病人先以3-4ml开始，以后酌情增加至1汤勺为宜。喂食者应用薄而小的勺子从病人的健侧喂食，尽量把食物放在舌根部。成人每次进食量不易超过ml。进食后30分钟内不宜翻身、扣背、吸痰等操作（抢救等特殊情况除外），并采取半坐位或坐位，尽量减少刺激，以防反流、误吸的发生。
4、改变吞咽的方法：
1、空吞咽与吞咽食物交替进行：可在一次吞咽食团后，再做几次空吞咽，使口腔中午残留食物后在进食，也可在进食吞咽后再饮少量水（1-2ml），以促进口腔内食物残渣的清理，防止误吸的发生。
2、侧方吞咽：咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让病人分别向左右侧转头，同时做吞咽动作，可以使同侧的梨状隐窝变窄，挤出残留食物。
3、点头样吞咽：会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时，会厌谷变得窄小，残留食物可被挤出，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，可保护气道，减少食物残留。
5、注意事项：
创造良好的进食环境，减少各种外界干扰，安静进食，勿说笑打闹。进食时旁边要留人，如果患者进食时家属不在身旁，一旦出现误吸没有及时发现和处理，或家属发现时患者已经窒息而不知道是何种原因导致患者窒息死亡，则会严重影响医疗救援。
参考文献：第3版康复护理学，-,-
二、如果患者发生误吸、窒息，该如何处置？
腹部冲击法
适用于有意识的站立或坐位患者。救助者站在患者身后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧抵住患者腹部，位于剑突下与脐上的腹中线部位，再用另一手紧握拳头，快速向内、向上使拳头冲击腹部，反复冲击直到把异物排出。被救助者身体前倾，口唇张开，随时保证异物咳出。如患者意识丧失、即开始CPR。
采用此法后，应注意检查有无危及生命的并发症，如胃内容物反流造成误吸、腹部或胸腔脏器破裂。除必要时，不宜随便使用。
卧位腹部冲击法
适用于不能坐起、肥胖的患者。患者取仰卧位。救助者两腿分开跪在病人大腿外侧地面上，双手叠放用手掌根顶住腹部正中线脐上2横指，不能触及剑突，进行冲击性地、快速地、向前上方压迫6-10次，检查异物是否排出在口腔内，如异物已被冲出，迅速掏出清理。若无，则继续冲击腹部6-10次再行检查。
自行腹部冲击法
适用于自行急救。气道阻塞者本人可一手握拳，用拳头拇指侧抵住腹部，部位同上，再用另一手握紧拳头，用力快速向内、向上使拳头冲击腹部。如果不成功，患者应快速将上腹部抵压在一硬质的物体上，如椅背、桌缘、走廊护栏，用力冲击腹部，直到把气道异物排除。
胸部冲击法
患者是过度肥胖者或妊娠末期时，救助者双臂无法环抱患者腰部，可用胸部冲击法代替Heimlich法。救助者站在患者身后，把上肢放在患者腋下，将胸部环抱住，一只拳的拇指侧放在胸骨中线，避开剑突和肋骨下缘，另一只手握住拳头，向后冲压，直至把异物排出。
窒息致意识丧失的急救
救助者应立即开始CPR。并用舌-上颌上提法开放气道，并试用手指清除口咽部异物。在CPR过程中，如有第二名急救人员在场，一名实施救助，另一名启动EMSS（救助医疗服务）。患者保持平卧。如异物取出、气道开通后仍无呼吸，需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸，如无脉搏，即行胸外按压。
开放气道操作手法
当各种原因导致的病人意识不清的时候，首先要保持气道开放。不管什么原因，或是舌后坠，或是呕吐物堵塞，都会造成气道的梗阻。这时必须开放气道，尽量保持肺脏与外界相通，避免误吸窒息。
1、仰头举颏法
抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于患者前额，下压使其头部后仰，另一手的食指和中指置于靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开放。
2、双手抬颌法
病人平卧，抢救者用双手从两侧抓紧病人的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，即可打开气道。此法适用于颈部有外伤者，以下颌上提为主，不能将病人头部后仰及左右转动。注意，颈部有外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。不宜采用仰头举颏法，以避免进一步脊髓损伤。
注意事项：
①食指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。
②不能过度上举下颏，以免口腔闭合。
③头部后仰的程度是以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为正确位置。
④口腔内有异物或呕吐物，应立即将其清除，但不可占用过多时间。
⑤开放气道要在3－5秒钟内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始至终要保持气道通畅。
参考文献：沈洪主编.急诊医学.人民卫生出版社,.P13-14
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