目的 探讨侧卧位光棒引导气管插管的可行性和安全性。方法 选取-10/-09福建医院需侧卧位择期泌尿外科手术的75例住院患者,随机分为3组，平卧位喉镜组、平卧位光棒组、侧卧位光棒组。两组平卧位组是患者平卧位分别使用Macintosh直接喉镜和光棒引导插管后摆侧卧位手术，侧卧位光棒组则在摆好侧卧位后使用光棒引导气管插管，比较各组插管期间血流动力学变化、插管时间、插管成功率和插管并发症。结果 各组插管后均有血压和心率的升高。平卧位喉镜组、平卧位光棒组、侧卧位光棒组的插管时间分别是(22.3±9.5)s、(18.1±10.32)s、(17.6±13.1)s。平卧位喉镜组1次插管成功22例（88%），有3例误入食道（12%），第2次插管成功；平卧位光棒组25例（%）均1次插管成功，侧卧位光棒组1次插管成功22例（88%）,1例（4%）误入食道，第2次插管成功，2例（8%）在喉镜辅助下第3次插管成功。各组术后插管并发症均少。结论 侧卧位光棒引导气管插管的是安全可行的。
光棒；插管；侧卧位
一些外科手术患者多在平卧位下麻醉诱导气管插管后再摆侧卧位。若能让患者在清醒状况下先摆好侧卧位,再诱导气管插管则避免了麻醉后耗时耗力摆体位的情况。某些紧急或特殊情况下也可能需侧卧位插管。侧卧位气管插管是特殊的气管插管方式,Macintosh直接喉镜在侧卧位时暴露气管及实施气管插管均较困难[1-2]。光棒已用在多种情况下的气管插管,本研究旨在探讨侧卧位下光棒引导气管插管的可行性和安全性。
1
资料和方法
1.1
临床资料
选取-10/-09福建医院行全身麻醉侧卧位择期泌尿外科手术的住院患者75例,男42例,女33例,年龄（53.5±13.2）岁,ASA分级Ⅰ-Ⅱ级,Mallampati分级Ⅰ-Ⅲ级,排除术前有心律失常、高血压、冠心病、脑血管疾病及颈部粗短者。
1.2
方法
1.2.1分组 随机将75例患者分为3组;平卧位喉镜组、平卧位光棒组、侧卧位光棒组,每组25例。
1.2.2喉镜的准备 喉镜使用Macintosh喉镜。
1.2.3光棒的准备 用石蜡油润滑光棒及气管导管前端,光棒置入气管导管内,前端距气管导管开口0.5cm,将套有光棒的气管导管塑形为70°-90°。
1.2.4麻醉方法 常规禁食禁饮。入室后监测血压、心电图、心率和脉搏血氧饱和度，开放外周静脉通路。诱导前先行静脉泵注右美托咪啶0.5μg/kg，设定15min泵注完毕。三组全麻诱导药均为舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵1.0mg/kg。平卧位喉镜组、平卧位光棒组患者平卧位，面罩给氧下给予诱导药，并辅助通气2min后分别使用Macintosh喉镜、光棒引导气管插管。侧卧位光棒组则在患者清醒状态下，配合左或右侧卧位，头部垫薄枕，使头颈矢状轴与手术床平行，且颈部易于伸展。侧卧位下面罩给氧并给予诱导药，辅助通气2min，取下面罩，将患者头后仰，右侧卧位时右手持光棒，左侧卧位时则左手持光棒，从患者口腔正中进入，调整光棒的位置，通过判断颈前部光亮点的亮度及位置引导气管插管。插管后以听诊双肺呼吸音及PetCO2监测气管导管的位置。必要时尝试第2次插管，如需第3次插管，则加用其他辅助措施完成气管插管。所有操作均由5年以上工作经历且曾操作过10例侧卧位光棒插管的麻醉医师完成。由助手记录气管插管的时间，3组插管时间定义为喉镜或光棒进入口腔即刻至导管插入完成的时间。记录插管次数。记录麻醉诱导前，诱导后、气管插管后1、3和5min的血压和心率的变化，随访术后与气管插管的相关并发症。
1.2.5统计学处理采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料采用方差分析处理，计数资料采用χ2检验处理。P＜0.05为差异有统计学意义。
２
结果
2.1
患者一般资料
各组的性别构成、年龄、身高、体质量见表1。三组患者一般资料情况差异无统计学意义（P0.05）。
2.2
血流动力学变化
与诱导后相比，3组患者插管后1min的血压和心率均有上升，差异有统计学意义（P0.05,表2）。
2.3
插管时间及成功率
平卧位喉镜组1次插管成功22例（88%），通过使用普通管芯及辅助压迫环状软骨后第2次成功3例(12%)。平卧位光棒组25例（%）均1次插管成功。侧卧位光棒组1次插管成功22例（88%），第2次成功1例(4%)，第3次插管通过喉镜辅助引导光棒对准声门插管成功者2例（8%）。三组间首次插管成功率及误入食道率差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。
2.4
术后并发症
记录术后24h内气管插管并发症（咽痛、声嘶），术后咽痛平卧位喉镜组3例、平卧位光棒组1例、侧卧位光棒组2例，3组均未发现声嘶。三组咽痛、声嘶差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。
3
讨论
光棒在全身麻醉的气管插管中的应用越来越普及[3-4]。光棒对牙齿无直接作用力，使其可用于牙齿情况差的患者气管插管[5]；光棒插管对张口要求小，无须窥视声门，因此也用于许多特殊情况的气管插管[6-9]。Yang等[10]将患者戴上颈托模拟困难气道，比较可视喉镜和光棒引导插管，结果显示可视喉镜组、光棒组成功率分别为92.6%和96.4%，可视喉镜组插管时间（46.9±18.4）s,而光棒组插管时间为（29.5±17.7）s，这表明在困难气道插管方面，光棒也有很优秀的表现。有关光棒在特殊体位下的气管插管，杨安波等[11]的研究是在侧卧位下先置入喉罩，再借助套好气管导管的光棒引导插管[11]，杨旺东等[12]研究了不同头部体位光棒引导气管插管，但其研究的是平卧情况下不同的头部体位。本研究则是侧卧位下直接使用光棒引导气管插管。
侧卧位下Macintosh直接喉镜气管插管是较困难的。Goh等[1]对受训的麻醉医师统计侧卧位Macintosh直接喉镜气管插管的时间是（57.3±36.4）s。Bhat等[2]的研究中侧卧位Macintosh直接喉镜气管插管耗时(33.8±9.12)s，可视喉镜侧卧位插管插管时间为(24.8±8.5)s，其研究指出右侧卧位时，舌头受重力影响妨碍从右边口角置入的喉镜片视野的暴露，可视喉镜提高了喉镜暴露声门的Cormack-Lehane评分，但2种喉镜插管的成功率差异无统计学意义。基于以上研究结果，本研究未设立侧卧位Macintosh直接喉镜和可视喉镜组。光棒是通过颈前部甲状软骨下方见到聚集的光斑来判断气管导管的位置，侧卧位舌头的下坠并不影响其操作。Seo等[13]研究显示可视光棒和普通光棒相比，并不提高气管插管的成功率且操作时间反而更长，可视光棒由于价格高普及率远低于普通光棒，所以本研究未使用可视光棒。
本研究在平卧位、侧卧位使用光棒引导气管插管，平均插管时间分别为（18.1±10.32）s和(17.6±13.1)s，均低于Macintosh直接喉镜仰卧位插管组(22.3±9.5)s（P＜0.05），插管成功成功率也较高。Macintosh直接喉镜组有3例误入食道，是操作者未完全暴露好声门或在插入时导管误滑入食道所致。平卧位光棒引导气管插管与侧卧位相比较，一次成功率高，因为麻醉医师平时在平卧位光棒引导插管的操作远多于侧卧位，操作更熟练。但统计学上平卧位、侧卧位光棒引导气管插管平均插管时间差别无显著性。侧卧位光棒引导组有1例误入食道第2次插管后成功，有2例经第2次尝试由于插管有阻力，第3次在喉镜辅助显露会厌后，配合光棒引导插入成功。三组气管插管的一次成功率差异无统计学意义。三组在插管后血压和心率均高于诱导后，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间差异无统计学意义，有研究显示[14]光棒引导气管插管后血流动力稳定性高于普通喉镜，但也有研究显示[15]二者差异并无统计学意义，本研究诱导前均使用了右美托咪啶，也弱化了组间血流动力学的差异性。各组术后并发症均很少，差异无统计学意义。
本研究总结了侧卧位光棒插管的一些要点：（1）头部垫薄枕，使头颈胸的脊柱应尽量保持一条直线，也就是与手术床平行；（2）头部应后仰，使咽腔空间增大，方便光棒的操作；（3）颈前部的光斑位置判断很重要，甲状软骨上聚集的光斑常说明光棒前端位于会厌谷，此时如果强行插管，可能造成会厌的折叠；甲状软骨下有伸展的光柱说明光棒在声门口，如果是聚集的光斑则说明光棒前端已入声门；（4）光斑暗淡且弥散常说明光棒前端位于食道入口处；（5）遇到气管导管置入困难，可适当调整光棒的角度或改变头部后仰的程度；（6）在遇到光棒光斑判断困难，尝试插管误入食管的情况下，可以借助喉镜暴露会厌（不要求显露声门）引导光棒从会厌下结合颈前光斑对准声门，成功率高；（7）禁忌光棒引导插管时，有明显的前进阻力还强行送管。
综上所述，侧卧位光棒引导气管插管是安全可行的。
参考文献（略）
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