本期大咖秀，节选中国康复研究中心/医院神经康复科何静杰授课精华，为您带来脑卒中所致偏瘫的康复评定与康复治疗的病例分享。
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病历介绍
女性，60岁，右利手，
主因“左侧肢体活动不利伴言语不清、
饮水呛咳28天”收入院。
1.病残史
患者入院前28天凌晨起床时突感左侧下肢活动不利，不能行走，渐加重，约2小时后左上肢不能抬起，左下肢完全不能活动，右下肢较前沉重，伴头晕、言语不清、饮水呛咳及吞咽困难，无头痛、呕吐、视物旋转、耳鸣、耳聋及肢体抽搐等症状。
医院行头颅CT检查，示“左侧基底节区小片状低密度灶，未见高密度灶”，诊断为“急性脑梗死（右侧颈内动脉系统可能性大），陈旧性脑梗死（左侧基底节，左大脑中动脉供血区）”，予控制血压，改善循环，营养神经等药物治疗。
经针灸及肢体被动活动等康复措施，左侧肢体可动，饮水呛咳较前改善，言语欠清，不能自行起坐及站立，翻身、进食、洗漱、更衣等日常生活动作不能自理，为进一步康复入院。
2.既往史
7年前突发右侧肢体活动不利，以“脑梗死”住院治疗，无明显后遗症状。5年前再次因突发右侧肢体活动不利以“脑梗死”住院，遗留右侧上肢欠灵活，右手尚可执笔写字但笨拙，可独立步行但自觉右下肢力稍弱，生活可自理。
高血压病史30余年，不规律口服降压药物，血压波动于-/70-90mmHg。否认糖尿病、高脂血症、冠心病等病史。饮酒20余年，每周半斤白酒，否认吸烟史。
3.家族史
母亲患有高血压，死于“脑血管意外”。父亲已故，死因不详。有兄弟姐妹5人，均患有高血压，其中一人患有糖尿病。
4.职业史
从事机关公务员工作至退休。
5.心理史
病前性情温和，病后无明显改变。否认重大心理创伤史。
6.入院查体
BP/80mmHg，神清，对答切题，MMSE25分（文化程度中学），偏侧空间忽略筛查阴性。双瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，眼动充分、自如，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏，张口欠充分、闭唇力弱不能抗阻、舌各方向运动幅度小，伸舌左偏，咽反射减弱，构音障碍，余颅神经未查见异常。各关节活动度正常。肌张力左上肢低，左下肢略偏低，右上下肢正常。
Bronnstrom分级：左上肢Ⅱ，左手Ⅱ，左下肢Ⅲ，右上肢Ⅴ，右手Ⅴ，右下肢Ⅳ。手的实用性：左手废用手，右手实用手B。双侧针刺觉正常，双侧关节位置觉、运动觉正常。双侧肱二头肌腱反射、膝腱反射活跃。双侧掌颏反射阳性，双侧Hoffmann征阳性，双侧Babinski征阳性。颈抵抗阴性。左肩关节半脱位一横指，左手肿胀，左手皮温略高于对侧。改良巴氏ADL指数35分。
7.辅助检查
头MRI（发病第7天）：双侧基底节区多发长T1长T2信号，右基底节区病灶呈高弥散信号。
康复诊断
脑梗死恢复期（右大脑中动脉供血区，左侧偏瘫，动脉粥样硬化性）
脑梗死后遗症（左大脑中动脉供血区，右侧偏瘫，动脉粥样硬化性）
高血压病3级（极高危）
构音障碍
吞咽障碍
平衡功能障碍
双侧肢体运动功能障碍
左肩关节半脱位
左侧肩手综合征一期
ADL严重功能缺陷
社会参与能力降低
康复评定会—初期康复评定会（入院后前7天）
1.PT治疗师
（1）患者的主要障碍点
左侧肢体肌张力低；左肩关节半脱位大约一横指，左手肿胀左侧肩手综合征；双下肢负重能力差（左膝关节不能自主控制，右膝关节控制能力低下）；左侧髋、膝、踝关节无分离运动，双侧躯干肌无力，核心控制能力差，躯干平衡差；参与呼吸的肋间肌、膈肌、腹肌肌力弱。
（2）PT康复目标
近期目标：
诱发左上肢主动运动、促通左下肢分离运动出现，增强右侧肢体肌力，提高躯干肌核心控制能力，改善呼吸运动功能。
远期目标：
轮椅生活、回归家庭。
（3）训练重点:（PT）
诱发左侧上肢主动运动出现
核心控制及躯干肌肉控制训练
提高左侧下肢肌张力，诱发髋、膝、踝三关节部分分离运动
增强右侧肢体肌力
提高下肢负重能力及双膝关节的控制能力
呼吸训练
2.OT治疗师
（1）患者的主要障碍点
躯干平衡差，独立坐位静态保持可达5分钟，动态平衡保持困难；左侧肩关节半脱位达一横指；左肩手综合征，左手肿胀；左上肢肩、肘关节控制稳定性差；右上肢运动速度差，全身耐力差。ADL大部分需辅助。
（2）OT康复目标
近期目标：
提高静态及动态坐位平衡能力
改善左侧肩关节半脱位，缓解左手肿胀
提高左上肢肩、肘关节稳定性
提高右上肢运动速度、协调性及右上肢耐力
提高ADL能力
远期目标
减少辅助、回归家庭。
（3）OT具体训练内容
双上肢推滚筒以提高左上肢运动功能能力并改善躯干肌运动耐力
坐位下躯干控制训练（静、动态坐位平衡训练）
被动手法刺激左肩关节周围肌肉以改善肩关节半脱位
冷热水交替浴及缠线训练改善左手肿胀
单手扶球训练（由易到难）
仰卧位双手交叉握手后肩屈曲90°肘关节伸直保持训练，提高肩肘关节控制能力
右手精细动作训练
以右上肢功能为重点，以右手为利手，训练进食、穿脱上衣及转移训练
3.ST治疗师
患者神清，被动坐位，交流态度好。
（1）构音障碍检查
言语清晰度差，日常交流可听懂70%；单音节构音尚可，多音节构音差，音质为费力声，发音嘶哑。鼻音发音好，送气音发音好于不送气音。句子检查有不适宜停顿。
唇舌运动范围小，力度差。最长发音时间约2秒，快吸慢呼均不能，音调无变化，音量变化较差。
（2）VE检查
吞咽水（液体、亚甲蓝染色）1ml，完全残留在会厌谷、梨状窝，未形成完整吞咽；
吞咽水3ml，喉前庭蓝染、渗透；
吞咽水5ml，声门下蓝染；隐匿性渗透；
酸奶（半流质）食物吞咽后，梨状窝有残留，二次吞咽可完全清除；
面包（固体）吞咽后，无残留、无误咽。
（3）吞咽功能检查
水分误咽、认知期正常，口腔前期食团形成速度慢，口腔期舌体上抬力弱，食团向后推送稍慢。
（4）ST康复训练计划
呼吸运动训练：吹纸条，增加肺活量，提高呼吸协调性
构音训练：送气音、卷舌音、爆破音训练
吞咽训练：构音、吞咽器官感觉刺激、运动训练等间接训练；给予液体、半流质饮食直接吞咽训练
促通正常的呼吸吞咽模式训练
指导患者及家属调整进食体位姿势、限制液体一口量、注意食物性状、进食环境及进食时间等
4.康复护师
饮食宣教，指导患者低盐低脂的饮食安排
患者左上肢肌张力低，无主动运动，指导患者及家属良肢位的摆放
坐位动态平衡差，跌倒坠床风险高，加强对患者及家属的安全宣教，嘱患者家属随时放置床挡，护理人员不穿拖鞋
指导患者在陪护辅助下，由床到轮椅的转移方法
指导患者进行进食、更衣等ADL动作的自我训练
患者左侧肩手综合征，督促患者每日坚持进行冷热水交替刺激及向心性缠线，以改善症状
5.康复医师
（1）总结该患者目前存在的障碍点如下
构音障碍：主要表现为声音嘶哑、清晰度差
吞咽障碍：口腔前期、口腔期、咽喉期均存在动作力弱及不协调，存在水分误咽
双侧肢体运动功能障碍：Fugl-Meyer运动功能评定：左侧25分（上肢7分，联合反应水平；下肢18分，协同运动水平），右侧79分（上肢59分，分离运动水平；下肢20分，部分分离运动水平）
平衡障碍：坐位平衡静态可，动态差，Fugl-Meyer平衡功能评定：2分（无支撑坐位可保持5分钟）
左肩关节半脱位
左侧肩手综合征一期
改良巴氏ADL指数评定35分，ADL严重功能缺陷：大、小便能控制，洗脸、梳头、刷牙等修饰动作不能独立完成；进食、转移需要大部分介助；行进、穿衣、洗澡完全介助
社会参与能力降低
（2）康复目标
轮椅生活，安全进食，ADL部分自理，回归家庭。
（3）目前康复训练的重点
提高躯干肌的控制能力，改善坐姿及头颈部的控制能力
促进左侧肢体肌张力恢复，诱发左上肢的主动运动及促通左下肢分离运动充分出现
呼吸肌训练，改善发音质量和咳嗽排痰能力
通过体位、食物（尤其液体）性状、一口量的控制等，提高进食安全性
通过改善坐位动态平衡及右上肢运动速度及协调性的训练，提高ADL能力
6.康复科主任总结
患者老年、女性，右利手，有高血压病史。既往两次脑梗死。第一次遗留右侧肢体轻瘫。须继续控制血压等危险因素，继续抗血小板聚集、降脂等卒中二级预防治疗。
此次脑梗死责任病灶位于右基底节区，致左侧偏瘫，同时发生右侧肢体运动障碍加重。考虑为既往左侧半球损伤后，以右大脑半球形成功能活跃区代偿部分功能，故本次右半球代偿功能区损伤，导致除了左侧肢体运动功能障碍外，右侧偏瘫肢体功能下降。
双侧半球损伤导致：
假性延髓麻痹，表现为构音障碍、吞咽障碍
双侧肢体运动功能障碍，左侧较重
躯干控制障碍，平衡障碍
ADL能力下降
（1）患者康复的有利因素
交流态度好，无明显认知障碍
康复训练欲望高，主动性好
无明显感觉（尤其深感觉）障碍
目前被动坐位下头颈部可以保持中立位，能够达到吞咽、构音障碍训练对体位姿势的基本要求
（2）不利因素
躯干平衡差：腹横肌、腹斜肌、腰大肌等躯干深部肌肉力弱，导致抗重力性姿势控制障碍
双侧肢体运动功能障碍
发病一月余左上肢肌张力仍低，且未出现主动运动
★针对患者目前存在的障碍，除了采用传统的OT、PT、ST等康复训练外，还可以采用针灸、肌电生物反馈以及功能电刺激治疗，以改善左侧肢体弛缓性瘫。针对躯干平衡不好、核心控制差，可加用悬吊运动训练及虚拟现实康复疗法。也可试用上、下肢机器人训练，以进一步改善双侧肢体的运动功能。
一个月的康复治疗后，
患者功能改善情况
1.患者可主动控制头颈姿势，躯干平衡较前改善，坐位动态平衡能力提高，吞咽功能有所改善
2.左上肢肌张力略有恢复，未出现主动运动，左手肿胀明显改善
3.右手实用性提高到实用手A，但运动速度稍差，以右手为利手，可独立完成进食、更换上衣等ADL动作
4.辅助下站立，左下肢负重能力提高，床与轮椅之间的转移介助减少。介助下轮椅生活目标达到，康复有效出院、回归家庭
彩蛋：重要总结，不容错过
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