北京哪有治白癜风 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html脑出血患者病例分享
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发表者:治疗师王丹
患者信息
吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得.足够营养和水分的进食困难。神经肌肉疾病是吞咽障碍的病因时，称为神经性吞咽障碍。资料显示在中风患者中，发病初期有25%-40%患者会有不同程度的吞咽障碍;而另有统计认为两周后有86%会产生吞咽障碍
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患者信息
01
基本信息
姓名:邓X性别:女年龄:78
利手:右利手兴趣爱好:无
学历:无职业:退休
02
本人希望康复目标
饮水无呛咳，饮食正常，回归社会，回归家庭
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诊断
脑出血恢复期偏瘫运动障碍吞咽障碍高血压病
NO.2
临床信息
01
主诉
左侧肢体无力活动不能16天伴饮水呛咳
02
现病史
患者于年9月29日外出乘车突发头晕、呕吐，身体不适，认为早晨没有进食于是赶回家中休息就餐，到家不久后出现言语不清，口角歪斜，左侧肢体力量欠佳，遂医院，当时血压为/mmHg,行头部CT检查示:“右侧基底节区脑出血”，出血量为10ml,予以对症降颅压、补液、脱水、营养神经等治疗。年10月12日复查头CT检查示:“出血量较前缩小”，病来进食受限、饮水呛咳留置鼻饲15天，患者病情逐渐稳定，拔出鼻饲。患者仍有左侧肢体完全不能活动，日常生活全部依赖，但能进少量流食，饮水呛咳，言语较清楚，现患者为求进一步康复治疗来我院。患者现无发热;无头晕及头痛;饮食少量，睡眠尚可，目前大小便可自行控制。
03
既往史
有高血压病病史，本次发病最高达/mmhg,平素服用苯磺酸氨氯地平片，发医院调整用药为厄贝沙坦氢氯噻嗪片和硝苯地平片，规律用药，血压情况控制良好。便秘40余年，每半个月排便一次。否认家族遗传史;否认肝炎、结核等传染病史;否认糖尿病、冠心病病史;否认手术史;否认食物、药物过敏史。
01
辅助检查
头部CT示:右侧基底节区见片状高密度影。CT值约60HU，最大层面范围约1.9*3.4cm。边缘欠清，周围见环形低密度水肿带，右侧侧脑室受压、变窄;双侧脑室旁见对称性斑片状密度减低影;余脑实质内未见异常密度灶。脑室及脑沟脑裂未见明显增宽。中线居中。
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初期评定
整体印象:患者卧床，精神面貌尚可，可与之顺利进行简单交流。
吞咽筛查:患者现30°卧位经口进食，无气切，认知清醒。摄食种类为流食，摄食量小于一碗，多为半碗，进食时间不到20min。下颌位置正常，咀嚼运动左侧弱于右侧。左侧嘴角漏水，漏气。舌前伸可过唇，舌向左侧运动减弱。咂唇声小无力。闭唇鼓腮配合不佳。咽反射两侧均减弱。喉上抬幅度下降，主动咳嗽无力。软腭上抬发“啊”音，发现悬雍垂偏右，声音沙哑，无力。进食后咽部有残留感。喉上抬幅度不过2cm。RSST:1次/30s。洼田饮水实验Ⅳ级。
01
主要问题
1.饮水呛咳（喝水与吃药均呛咳）
2.主动咳嗽力量弱（声音无力，患者自述没力气）
3.口腔内侧感觉左侧弱（冰刺激时患者感觉两侧差距较大，右侧更凉）
4.口唇舌体功能减弱（嘴角漏气漏水，嘴角歪斜，舌右偏）
5.摄食为流食
02
训练目标
短期目标（3周）
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1.洼田饮水达到Ⅲ级
2.改善咳嗽无力问题
3.增加口唇舌体力量
4.增加口腔内测感觉
长期目标（2个月）
正常饮食，饮水无呛咳
03
训练计划
1.家属宣教:健侧饮食，饮水后清嗓
2.呼吸训练:（1.通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸2.强化腹肌，学会迅速随意的咳嗽。3.通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉(呼吸辅助肌)过度紧张。）
①腹式呼吸训练
②吹纸条训练（距离10cm，单层面巾纸）
3.冰刺激训练:（目的:冰刺激疗法直接对吞咽有关的器官，舌、软硬腭、咽后壁、口腔黏膜及吞咽反射相关肌群进行寒冷刺激，引起肌肉主动收缩，提高其对食物的敏感度。冷刺激可以强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽动作易于诱发且吞咽有力。）（5min/次1天2次）
4.shaker训练:（作用:①增强有助于.上食管括约肌(UES)开放的肌肉力量，通过强化口舌及舌根的运动范围，增加UES的开放;②减少下咽腔食团内的压力，使食团通过UES入口时阻力较少，改善吞咽后食物残留和误吸）摇高床头至30°训练患者仰卧于床上，尽量抬高头，但肩不能离开床面，眼睛看自己的足趾，重复数次。看自己的脚趾抬头30次以上，肩部离开床面累计不应超过3次。
5.摄食训练（座位训练，患者未出现低血压，将食物放于健侧舌根下，有利于进食）
6.舌肌训练:向前，向左，向右每个动作10s/次，一天15–20次
冰刺激训练
NO.4
中期评定
01
训练进展
1.口唇舌体力量有所增加
2.闭唇鼓腮可以做到，但施加外部压力嘴角会漏气
3.吹纸条训练由纸条离嘴10cm到15cm（且出气也由短促变得有所改善）
4.洼田饮水实验由Ⅳ级升至Ⅲ级
5.摄食种类增加为粥（座位训练）
02
存在问题
1.饮水呛咳（洼田饮水Ⅲ级）
2.咳嗽力量依然不足
3.口唇舌体功能减弱（嘴角漏水，舌右偏）
4.吞咽启动延迟(RSST:1次/30s)
03
训练目标
1.改善饮水呛咳问题（洼田饮水达到Ⅱ级）
2.改善吞咽启动迟缓问题
3.改善咳嗽力量弱问题（吹纸条训练达到20cm，腹式呼吸训练）
4.增加口唇舌体力量（左侧嘴角不漏水）
5.摄食种类增加为正常饮食
6.改善吞咽启动迟缓问题（达到RSST:2次/30s）
04
训练计划
1.棉签押送训练:增强舌根上抬力量（先置于舌中间部位，在患者舌的力量上升后置于舌根部）
2.门德尔松训练:（是为了增强喉部上抬的幅度与时间，并借此增加环咽肌开放的时间与宽度。可改善整体吞咽的协调性。对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉上提时，同时保持喉上抬位置数秒同时治疗师用手上推其喉部来促进吞咽动作保持。）5s/次一天10次
3.低头吞咽训练:可使会厌谷空间扩大并后移位，避免食物落入喉后庭，收窄气到入口
4.呼吸训练:①复式呼吸
②吹纸条训练（纸条距离为20cm训练）
5.冰刺激训练（刺激两颊内外侧，舌根，软腭）五分钟/次一天两次
6.shaker训练:平面床可以训练
7.摄食训练
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末期评定
01
训练进展
1.洼田饮水达到Ⅱ级
2.吹纸条训练可达到25cm
3.咳嗽力量增强
4.闭唇鼓腮施加压力不漏气（左侧嘴角不漏水）
5.摄食种类由流食转为正常饮食
6.吞咽启动迟缓达到(RSST:2次/30s)
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初中末对比
04
存在问题
1.洼田饮水未达到Ⅰ级，提醒患者喝水后注意清嗓，不要太急
2.感觉功能左侧差
3.吞咽启动迟缓（REST:2次/30s）
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补充
1.应注意患者情绪，保持患者治疗积极性。
2.多与患者家属沟通，了解患者在平时状况，取得患者家属配合
06
家庭作业
1.舌的力量训练:舌尖伸向左嘴角再转向右嘴角各维持5s后放松。舌尖伸出快速舔左右嘴角。
2.嘱咐患者吃饭喝水不要着急
3.闭唇鼓腮做漱口动作，使气体在两颊中左右运动。
完
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