眼科泰拳金腰带硬汉 http://www.kyganv.com/zyzl/12079.html体外膈肌起搏联合tDCS对脑卒中后吞咽障碍患者康复分析
周 翔 孙嘉逸 张 娟 陈新华
目的 探讨体外膈肌起搏联合经颅直流电刺激（tDCS）对脑卒中后吞咽障碍患者康复效果。方法 选择年2月至年6月在徐州医院接受治疗的脑卒中后吞咽障碍患者94例，随机分为2组各47例。两组患者均行常规治疗及吞咽功能训练，对照组在此基础上加以tDCS治疗，观察组在对照组基础上加以体外膈肌起搏治疗。对比两组患者临床疗效、经口进食情况、呼吸功能、舌骨前移及上移速度、表面肌电图检查结果。结果 观察组总有效率为95.74%，显著高于对照组的82.98%（P0.05）。治疗后两组患者功能性经口摄食量表(FOIS)评分、用力肺活量（FVC）、每分钟最大通气量(MVV)水平、舌骨前移、舌骨上移速度及最大波幅均明显升高，但观察组升高幅度更大（P0.05），治疗后两组患者的呼吸频率（BF）、吞咽时程均明显下降，但观察组下降幅度更大（P0.05）。结论 体外膈肌起搏联合tDCS较单独采用tDCS可显著提高脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效，改善患者经口进食情况及呼吸功能，提升舌骨前移及上移速度，改善表面肌电图相关指标。
吞咽是机体经口由外界摄食，并经食管将食物传至胃内的过程，该过程为人体最复杂的躯体反射之一，需经过复杂的神经控制肌肉的顺序活动，这一复杂过程的某个环节出现异常均可引起吞咽障碍的发生[1-3]。脑卒中为临床上常见的急性脑血管疾病，该病多因脑血管突然破裂或血管阻塞而引起血液无法进入脑组织而致其损伤的疾病，吞咽障碍为脑卒中最常见的并发症之一。据调查，神经性吞咽障碍中约70%是因脑卒中所引起[4]。研究者通过膈肌超声评估发现，脑卒中吞咽障碍患者的患侧膈肌收缩力显著低于健侧，导致患侧吸气无力而出现吸气浅快，引起呼吸与吞咽功能失调，因此该研究认为，通过提升患者膈肌力量可改善其吞咽功能[5]。经颅直流电刺激（transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）为通过直流电刺激脑部目标区域，使大脑皮质兴奋性改变而改善机体功能的技术，研究显示该技术可有效改善患者吞咽功能[6]。体外膈肌起搏则主要通过电刺激膈神经，通过电脉冲对膈神经进行刺激而达到改善呼吸的作用，目前该技术主要用于慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病的治疗，对于脑卒中后吞咽功能障碍方面的研究较少。因此本研究旨在通过分析体外膈肌起搏联合tDCS对脑卒中后吞咽障碍患者的康复效果，以期为此类患者的临床治疗提供新的思路。
资料与方法1.一般资料
选择年2月至年6月在徐州医院接受治疗的脑卒中后吞咽障碍患者94例进行研究。
纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[7]的相关诊断；②经治疗后生命体征稳定；③意识清醒，愿意配合治疗；④洼田饮水试验[8]在Ⅲ级以上；⑤患者与家属签署知情同意书。
排除标准：①合并其他肺部疾病者；②脑卒中前已有吞咽障碍表现者；③癫痫大发作需进行药物治疗者；④使用心脏起搏器的患者；⑤肝肾功能不全等严重并发症患者。
采用随机数字表法将患者分为2组，每组各47例。其中对照组男性32例，女性15例；年龄52~73岁，平均年龄（61.07±11.28）岁；病程19~43d，平均（26.19±5.28）d；病变部位：延髓11例，脑干13例，基底核17例，其他6例；洼田饮水试验：Ⅲ级20例，Ⅳ级16例，Ⅴ级11例。观察组男性29例，女性18例；年龄49~71岁，平均年龄（60.71±12.04）岁；病程22~41d，平均（25.82±5.16）d；病变部位：延髓13例，脑干12例，基底核18例，其他4例；洼田饮水试验：Ⅲ级18例，Ⅳ级15例，Ⅴ级14例。两组患者性别、年龄、病程、病变部位及洼田饮水试验结果的差异均无统计学意义（P0.05）。
2.方法
两组患者入组后均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》针对脑卒中进行常规治疗及吞咽功能训练,吞咽功能训练的内容主要包括：①口腔感觉运动训练：以舌肌被动康复训练、冰酸刺激、K点刺激等为主；②代偿手法治疗：主要包括低头吞咽、侧方吞咽、空吞咽及交替吞咽为主,同时加以Mendelsohn手法康复。对照组在此基础上行tDCS治疗，采用武汉亿迈医疗科技有限公司生产的EM型电刺激仪进行治疗，以5cm×7cm大小的等渗盐水明胶海绵连接电极，阳极置患侧半球吞咽运动皮质，参考电极则置对侧眼眶，电流为1.5mA,每次20min,每周5次。观察组则在tDCS30min后，加以体外膈肌起搏，采用广州雪利昂生物科技有限公司生产的体外膈肌起搏器，起搏电极置于胸锁乳突肌外缘中、下1/3交界处，辅助电极则置锁骨中线、第2肋间，起搏次数9次/分钟，脉冲频率40Hz，30min/次，2次/天，每周5d，疗程28d。
3.评价指标
对比两组患者的临床疗效、经口进食情况、呼吸功能、舌骨前移及上移速度、表面肌电图检查结果。①疗效评价标准：疗程结束后，指导患者在坐位下吞咽5ml不同状态的钡餐后，应用视频内镜对吞咽功能进行评估[9]，满分10分。根据评分结果对患者疗效进行评价，标准如下：痊愈：9~10分；显效：6~8分；有效：3~5分，无效：≤2分；②经口进食情况：治疗前及疗程结束后采用功能性经口摄食量表[10](functionaloralintakescale,FOIS)进行测评，分为1~7分。1分：无法经口进食；2分：需进行管饲且仅以最小量尝试进食；3分：需要管饲进食，可进食单一质地的食物或液体；4分：不需管饲可经口进食单一质地食物；5分：可经口进食多种食物，但需经过准备；6分：可进食多种食物且不需特殊准备，但对部分食物有所限制；7分：可完全正常饮食，无特殊限制；③呼吸功能：在治疗前后采用日本美能AS-肺功能检查仪,检测用力肺活量(FVC)、分钟最大通气量(MVV)及呼吸频率(BF)[11]；④舌骨前移及上移速度：治疗前后以X线检查对患者吞咽进行观察，以1枚1元硬币置下颌处作为标尺，参照文献[12]方法对舌骨向前、向上运动速率进行检测；⑤表面肌电图检测：在治疗前后采用FlexComp表面肌电分析系统对患者吞咽时程及吞咽波幅进行检测，将四通道同步电极分别置双侧舌骨上、下肌群，嘱患者吞咽2ml温水，记录各指标[13]。
4.统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用x2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
结果
1、两组患者疗效对比(表1)
表1两组患者疗效对比
注：观察组总有效率为95.74%，显著高于对照组的82.98%（P0.05）
2、两组患者经口进食情况比较（表2）
表2两组患者经口进食情况比较
注：治疗后两组患者FOIS评分均上升，但观察组上升幅度更大（P0.05）
3.两组患者呼吸功能比较（表3）
表3 两组患者呼吸功能比较
注：与治疗前比较，aP0.05
治疗后两组患者FVC及MVV水平均明显升高，但观察组升高幅度更大，治疗后两组患者BF均明显下降，但观察组下降幅度更大（P0.05）。
4、两组患者舌骨前移及上移速度比较(表4)
表4两组患者舌骨前移及上移速度比较
注：与治疗前比较，aP0.05
治疗后两组患者舌骨前移及舌骨上移速度均显著增加，但观察组增加幅度更大（P0.05）。
5.两组患者表面肌电图检测结果比较(表5)
表5两组患者表面肌电图检测结果比较
注：与治疗前比较，aP0.05
治疗后，两组患者最大波幅均明显升高，但观察组升高更明显；两组患者吞咽时程均明显下降，但观察组下降更明显（P0.05）。
讨论
脑卒中为危害中老年人身心健康的严重疾病之一，该病发病率呈逐年上升的趋势，吞咽障碍为脑卒中的常见并发症，主要以进食、饮水困难、发音费力等为表现，大部分脑卒中后吞咽障碍患者在7d内可恢复，但仍有部分患者可在6个月后出现吞咽障碍。吞咽功能训练虽可通过代偿而一定程度恢复吞咽功能，但吞咽为中枢神经系统及运动神经元和感觉神经元共同调节下，由咽喉、舌肌及会厌部肌肉共同协调下完成的动作，脑卒中患者早期多伴有肌力及肌张力异常，且因颈部后伸困难而增加舌及咽喉运动障碍。tDCS可通过改变患者皮质兴奋性，使皮质神经元的静息电位去极化，增加吞咽皮质运动区的皮质兴奋性，并经中枢模式发生器将调控信号传递至相应的肌群而达到治疗吞咽功能障碍的作用[14]。多项研究证实：脑卒中后，患者可出现明显的呼吸肌功能减退而影响患者吞咽肌气道廓清功能，同时呼吸功能不协调可致吞咽时吸气而引起呛咳甚至误吸，因此对脑卒中后吞咽功能障碍患者呼吸功能的改善具有重要的意义。膈肌为最重要的呼吸肌，膈肌移动1cm可使肺通气量增加~ml，改善膈肌功能可提升患者的呼吸及吞咽功能已被大部分学者所认可[15]。体外膈肌起搏通过电刺激而提高膈神经性兴奋性，增加膈肌收缩，使其运动幅度增加而提高肺泡通气量。体外膈肌起搏与tDCS相互作用可多途径地改善吞咽、呼吸相关肌肉的肌力而达到改善患者吞咽功能，提高临床疗效的作用，本研究结果亦印证了上述观点。
脑卒中患者多伴有中枢神经受损，可出现神经、肌肉、骨骼的不协调，在脑卒中后早期因颈部过度屈伸等表现而对摄食、呼吸等功能造成影响。在健康人群中吞咽动作发生于呼气末或呼气初，在吞咽的瞬间暂停呼吸，喉上抬前移，会厌折返，前庭壁及声带闭合以防止误吸。但脑卒中后，患者呼吸节律不规则，在吞咽的瞬间仍有呼吸而引起误吸，加上吞咽障碍的患者呼吸肌肌力下降，进一步增加了误吸的发生率，因此对脑卒中后吞咽障碍患者康复治疗时应
