喉癌切除手术创伤大，范围广，刺激强。大部分病人同时伴有气道梗阻和喉部解剖上的异常，因此给气管插管带来很多困难。对于存在气道梗阻的病例，可采用全麻前先于局麻下气管造口，再经造口气管插管的方法。
全麻气管插管时的应激反应可引起短暂而剧烈的血压升高、心率增快和心律失常，甚至严重意外，神经和内分泌则是应激反应的重要环节，主要表现为皮质醇和交感神经的变化，特别对有心血管疾病或内分泌疾病的患者不利。
因此，在患者条件允许的情况下，在超声下行喉上神经内支阻滞辅以颈丛神经阻滞，清醒插管，成为安全有效的一种麻醉方式。
病例说明
拟行全喉切除手术的喉癌患者病例一例。
患者男性81岁，有吸烟、饮酒史30年。患者于2年前开始无明显诱因下出现声嘶，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、咯血、无低热、盗汗、无涕中带血，无吞呼吸困难。其余既往史无特殊。
2年前曾行声带手术治疗，术后病理提示：右侧声带息肉，上皮内瘤变。后声嘶无改善，患者感声嘶逐渐加重，说话费力。
近来检查结果示：右侧披裂肿胀、固定，左侧无充血、水肿，表面尚光滑,声门狭窄，右侧喉室、室带未窥清，左侧室带无充血、水肿，未见新生物,右声带固定，左侧活动受限，双侧声带前中段紧贴，声门狭窄，双侧声带前中1/3处稍隆起，色白，稍粗糙,梨状窝未见积液，未见新生物。
电子喉镜示：1、声门狭窄2、右声带麻痹3、喉部肿物性质待查：白斑？癌?。考虑诊断：喉部肿物性质待查：喉癌？。
拟行全喉切除手术（声门肿物活检、颈淋巴结清扫、气管造瘘+气管切开手术）。
电子喉镜及CT检查
电子喉镜
电子喉镜示：1、声门狭窄2、右声带麻痹3、喉部肿物性质待查：白斑？癌?。考虑诊断：喉部肿物性质待查：喉癌？。
CT报告：右侧声带及前联合增厚隆起，邻近甲状软骨可疑吸收破坏，高度怀疑喉癌。
方法
患者入室时神智清晰，一般状态尚可。声嘶，平静下稍有呼吸困难症状，三凹征不明显。生命体征正常。在生命体征监护及开放静脉通道，并与患者沟通，取得患者理解配合。
麻醉方案是采取喉上神经内支阻滞，口咽部、环甲膜穿刺表面麻醉下，行5.0号气管导管的清醒插管。术前30min予长托宁0.5mg肌注。予地佐辛5mg静脉注射后，随即开始进行喉上神经阻滞。
喉上神经是迷走神经在结状神经节下缘发出的分支，下行约2cm左右到达舌骨大角平面处分为内外两支。内支主要司感觉，外支主要司运动。内支和喉上动静脉伴行穿过舌甲膜，分布于声门上区粘膜，司该处粘膜的感觉。
局麻药物选用：0.%罗哌卡因10ml。在B超辅助下，于甲状腺上极内后侧，找到附近喉上动脉、甲状腺上动脉，在附近找到喉上神经。一侧注入局麻药5ml，使药物扩散至神经周围。
B超所示
超声指引下，精确定位目标神经，有效阻滞，对邻近组织损伤极小。
其后使用2%利多卡因做环甲膜穿刺，注入局麻药后嘱患者做咳嗽动作。此时的环甲膜穿刺表麻，患者可以较好地耐受进入气管的麻药液体，并按嘱咳嗽，喉上神经阻滞起到良好效果。同时在咽喉部使用利多卡因气雾剂逐步深入进行喷洒麻醉。
进行气管插管前，使用右美托咪定0.6ug/kg/10min，给予患者一定的镇定。并用喉镜试探，观察会厌声门部，观察结果较难插管。改用视可尼辅助插管，套入气管导管的镜杆沿口咽部深入，看到会厌、确认声门后，将气管导管推送置入声门。
过程患者清醒平静，无明显插管反应，无呛咳、心率血压平稳。插管顺利完成，通气氧合良好。随后，再进行了双侧颈浅丛神经阻滞。
在手术过程中，麻醉药物的用量较少，单次使用舒芬太尼20ug、顺式阿曲库铵10mg进行诱导。使用1%异丙酚TCI模式1ug/ml、复合吸入七氟醚2%进行麻醉维持，患者血流动力学平稳。
术中监测
术中患者生命体征平稳，精准有效的麻醉方式的联合，有效拮抗患者对手术刺激的不良反应，提高安全性，增加舒适度。
总结与展望
喉上神经内支阻滞搭配颈丛神经阻滞，在全喉切除手术中应用，能大大减少麻醉、手术操作带来的不良应激，减少麻醉药物用量。对患者和外科医生而言，是既舒适又安全的麻醉方法。但有一定技术要求，要熟知解剖结构及B超使用，并在这基础上多加训练，希望可以逐步推广到更多病例。
关于神经阻滞
一直以来，外周神经阻滞技术都是麻醉及疼痛科医师的专擅技能，安全有效地用于手术麻醉及疼痛治疗。尤其是超声引导及诊断技术在麻醉科围术期的应用逐渐推广，越来越多的麻醉医师及外科医师都已意识到利用超声施行外周神经的精准定位与阻滞，或将神经阻滞与全麻、椎管内麻醉联合使用，可丰富麻醉方法的选择范围，极大提高特殊患者的麻醉手术安全性，增加术中术后患者的舒适度。
毫无疑问，外周神经阻滞技术具有高度的专业性，麻醉医师需要系统学习与强化培训。
麻醉一科与时俱进，较早地开始了专科细化多向发展，在李斌飞主任指导下，科室二线梁敬柱副主任医师率先组建了神经阻滞专业组，通过外出学习与课内钻研，组内成员已熟练掌握四肢及躯干神经阻滞技术，在将该技术推广应用至更多术种的同时，也以点带面，引领全科室麻醉医师努力学习掌握神经阻滞技术。
超声——麻醉医师的第三只眼睛
小编有话说~
医学在不断进步，学科在不断发展，为了持续提高围术期安全、增加麻醉手术舒适度、改善患者预后，我们的麻醉医生从未放缓学习专科进展与钻研临床技能的脚步。全科室众志成城，目标一致，努力为围术期患者重回健康贡献力量。
有专心，才专业，不断努力，持续进步。
梁敬柱黎美琳
