本期讲者介绍
一、病情介绍
基本信息：秦**，男，62岁，因“咽喉疼痛伴异物感4月”于年07月17日入住我科。现病史：患者于年06月初无明显诱因出现咽喉部异物感，并吞咽固体食物时哽噎感，伴吞咽疼痛不适，未予重视；后上述症状逐渐加重，并出现流质饮食时吞咽稍困难伴咽喉部持续性刺痛，间有少量血丝痰，无明显咳嗽、胸闷、气促，无发热、头晕，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等不适，患者仍未就医。7月12日患者突然经口吐出数次鲜红色血（具体量不详），伴乏力、解黑便1次，医院住院（07-13至07-16）。查血红蛋白52g/L，粪便潜血：阳性。颈部CT平扫示：右侧口咽部团状软组织密度影，约27mmX27mmX28mm，边界清晰，右侧颌下淋巴结显示。当时诊断为：1.急性上消化道出血2.失血性贫血3.口咽部占位病变，予禁食、止血、输注浓缩红细胞（共6u)、抑制胃肠液、支持等治疗（具体不详）。患者仍间有吐少量鲜血，咽部疼痛明显，未再解黑便，后患者转至我院就诊。7月17日我院耳鼻喉科门诊行喉镜示：口咽右侧可见肿物，粘膜糜烂，触之易出血，咽喉壁淋巴滤泡增生，粘膜稍充血，舌根部淋巴滤泡增生，会厌抬举佳，未见充血、肿胀及溃烂，会厌舌面未见新生物，双侧梨状窝未见积液及新生物；考虑扁桃体恶性肿瘤可能性大。故患者为求进一步诊疗，于年07月17日入住我科治疗。既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病。3年前外伤致右侧内踝皮肤破损（大小约3*3cm），至今未愈。体格检查：KPS80分；神清，营养一般，贫血貌。右颌下可扪及一大小约2X2cm包块，质中，边界清，活动尚可，无明显腰压痛。咽红肿，右侧扁桃体处见一大小约3X4cm菜花样块状肿物，左侧扁桃体无明显肿大。双下肢橡皮样改变，右侧内踝见一大小约3x3cm皮肤破损结痂，无明显渗液。双下肢无明显水肿。辅助检查：07-20扁桃体肿物病理活检示：CK5/6(+),P63(+),EGFR(2+),CEA(-),S-(-),CK7(-),Ki-67约80%(+)；结合免疫组化结果，符合低分化鳞状细胞癌。07-22循环肿瘤细胞（CTC）检测结果：阳性。07-23口腔／口咽＋颈部MR增强扫描示：口咽部肿块（大小约3.8x3.1x4.4cm),考虑腭扁桃体癌伴右侧颌下及颈根部淋巴结转移。胸部正侧位片示：未见明显异常；肝胆胰脾彩超示：脂肪肝，胆囊息肉，脾胰未见异常。上图为-7-23治疗前MR（扁桃体）上图为-7-23治疗前MR（颈部淋巴结）生化常规：肝肾功能、电解质未见异常；SCC:1.8ng/ml。血常规：HGB58g/L(中重度贫血)
二、疾病诊断
入院诊断：右侧扁桃体低分化鳞状细胞癌T3N2bM0IVa期；贫血。
三、治疗策略
该患者病理诊断明确，为右侧扁桃体低分化鳞状细胞癌，结合全身检查明确诊断为IVa期，局部晚期，已无手术指征。考虑扁桃体肿块较大，故予诱导化疗+同步放化疗为主要治疗手段。
四、治疗方案
-07-24：予止血、输红细胞、抗感染、增强机体免疫力及营养支持等治疗，患者无呕血、咳血丝痰，咽喉部刺痛有所减轻，尚可半流质饮食。-08-04起拟予“顺铂30mgd1-4+卡培他滨1.5gbidd1-14”方案诱导化疗，但化疗第一天时患者恶心症状明显，呕吐时诱发扁桃体肿物出血，反复多次吐鲜红色、暗红色血痰，故暂停化疗。但患者仍反复出现扁桃体肿物出血，每次出血量-ml，予静脉输注止血药物、输红细胞、输血浆等对症处理后效果欠佳，故于08-07送介入手术室局麻下行颈部血管造影＋经皮扁桃体癌栓塞术；介入术后患者无吐血、血丝痰，咽痛减轻，病情好转出院。-08-24患者返院，08-25至10-16行右侧扁桃体+颈部IMRT放疗，D95PTVGy/33F，D95PTVGy/33F,D95PTVnd69Gy/33F,D95PTVg69Gy/33F。因患者坚决拒绝化疗，故于08-31、09-10、09-17、09-24、10-07、10-15分别予“尼妥珠单抗mgQW”同步治疗，过程顺利。治疗后疗效评估：接近CR-7-23vs-11-21（扁桃体）-7-23vs-11-21（颈部淋巴结）治疗回顾：
五、总结与讨论
患者为局部晚期扁桃体低分化鳞癌，因第一天诱导化疗呕吐致肿瘤血管破溃出血，而无法继续行化疗，故仅行单纯IMRT放疗；因患者EGFR(2+)，故放疗期间予尼妥珠单抗mgqw同步治疗。治疗后患者颈部淋巴结完全消退、扁桃体肿块基本消退，接近CR。故单纯放疗联合泰欣生能取得良好疗效，值得推广。
点评
扁桃体癌是口咽部最常见的恶性肿瘤，主要与长期炎症刺激及吸烟有关。大量饮酒、长期吸烟可能是重要的诱发因素。早期可无任何症状，晚期有颈部淋巴结肿大压迫、咽痛、吞咽困难等症状。T1-2期扁桃体鳞癌治疗则可选择单纯性根治性放疗或单纯手术治疗。T3-4扁桃体鳞癌的治疗原则倾向于以放疗为主的综合治疗；若局部肿块较大或转移的颈部淋巴结较大时可行诱导化疗后再行同步放化疗。
该病例就医时即晚期，初治确诊为T3N2bM0IVa期，EGFR（++），局部肿块较大合并间断出血的高危风险。诱导化疗因出血终止给治疗方案的设计带来了挑战。主治医生做足了文献复习以及家属沟通的前期工作，治疗小组在方案设计和策略调整上做了深入的讨论，方案最后确定为以单纯放疗+尼妥珠单抗周方案的同步治疗。治疗结束后一个月复查MR提示：瘤体及颈部转移淋巴结基本消退，达到最初的方案设计的目标。后续治疗方案设计将进一步探索。
本案例很好的体现了团队及主治医师良好的功底以及临床思维打开的方式，同时也在该病例治疗中碰到困难后年轻医生表现出来应有的担当。鉴于该病例的个体化设计方案所取得的良好疗效，对于高风险因素如出血、无法耐受化疗或同步放化疗的头颈部恶性肿瘤病例，在深入了解患者信息、做足文献复习功课、并与家属充分沟通的前提条件下，单纯放疗联合尼妥珠单抗周疗的方案可做为个体化方案推荐。
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