导读
近期，我科发生了一例静脉溶媒错误引起护理不良事件而造成的纠纷。科室对该事件进行总结、分析——
事件经过：
患者张某，女，68岁，以会厌部肿物收住院，既往有糖尿病病史4年，入院时测空腹血糖：8.0mmol/l，血糖控制正常后行手术切除会厌部肿物，术后患者病情平稳。入院第11天，主管医生下达临时医嘱0.9%氯化钠注射液ml+舒血宁注射液20ml静脉滴注，摆药护士摆成5%葡萄糖注射液+舒血宁注射液20ml，加药护士、换药护士为患者换上。液体输完后，患者发现药物用错，对用药提出异议。护士立即报告主管医生、查随机血糖：18.0mmol/l，积极承认错误，给予对症治疗。
原因分析：
事件发生后，立即组织科室人员运用头脑风暴法进行原因分析，绘制鱼骨图如下。
制定整改措施：
1.认真落实摆药、配药、输液各环节的有效查对，做到配药后第二人按三查八对核对患者的用药。让患者及家属参与用药的核对，确保患者用药安全。
2.责任护士要全面掌握患者病情及常用药物相关知识，保证药物及时、准确用于患者。不能盲目相信PDA电子化信息系统，及时将PDA及瓶贴、输液卡有效核对后签字方可执行。
3.加强实习生的管理，实习生不能单独进行各种操作，带教老师对实习生的各项操作做到放手不放眼，要严格监管。
4.加强护士的思想教育，重新学习给药流程，提高护士不良事件风险意识。
5.护士长不定期对护士摆药、配药、换药进行检查，确保安全用药，杜绝用药错误的发生。
虽然该事件没有对患者造成明确的伤害，但是痛定思痛，力求所有医护人员要养成良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，认真落实各项工作制度和流程，对患者的生命安全负责，增强风险意识，对发生的差错积极对待、积极处理，从而提高护理质量和医疗安全。
来源：现代护理报
作者：陕西省医院谷红艳
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