气管插管是麻醉医生建立人工气道最常用的方法，也是最基本的技能。而困难气道是麻醉医生在临床工作中经常要面临的挑战，因此我们需要不断学习如何处理困难气道。
下面分享一个医院麻醉科的病例：患者，男，44岁，身高cm，体重50kg，因“发现肝占位性病变3天”入院拟行手术治疗。既往史：鼻咽癌放疗后12年，张口明显受限；否认其它高血压、糖尿病、心脏病病史。术前麻醉会诊评估，患者张口度约一指，颈后仰尚可，下颌不能前伸，外院鼻咽部MRI及鼻咽镜提示未见明显肿物。
如果你是麻醉医生，你会如何建立人工气道？
如果选择气管插管，用何种方式进行？
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下面我们一起来看看麻醉科男神祝继洪副主任医生是如何处理这个困难气道的~
张口度约一指
患者入手术室后常规心电监护，予右旋美托咪定泵注镇静，约10分钟内给予0.5ug/kg的负荷剂量25ug，后以20ug/h持续泵注；同时，予麻*碱滴鼻促进鼻粘膜血管收缩，2%利多卡因滴鼻表面麻醉。约10分钟后，予石蜡油充分润滑纤支镜后，祝老师开始行经鼻纤支镜（OLIPUS纤支镜，3.0mm）检查，试探是否能顺利通过鼻腔并找到声门。纤支镜进入后发现患者两侧鼻孔空间较小且稍有阻力，祝老师选择阻力较小的左侧鼻孔继续前行，顺利找到会厌和声门，并通过纤支镜孔道注入2%利多卡因进行会厌与声门表面麻醉后退纤支镜。
患者安静的接受纤支镜检查
因纤支镜前进时仍遇阻力，因此气管导管是否能通过鼻腔仍是未知数。此时，祝老师又找家属谈话，再次充分告知可能由于经鼻插管造成鼻腔大出血，插管失败需要气管切开等风险，得到家属的充分认可后，我们选择了6.0#较柔软的钢丝导管，导管表面予石蜡油充分润滑，套在纤支镜上备用。纤支镜仍从左侧鼻孔进入，此时，鼻腔内已有少量出血，影响了视野，庆幸的是出血量不大，加上祝老师娴熟的技术，很顺利将纤支镜送入声门。之后，慢慢将气管导管沿着纤支镜推进，过程中仍有明显阻力，旋转导管并轻柔往里送，导管终于通过狭窄处，进入声门，退纤支镜，气囊充气，接呼吸机支持，确定导管在声门内后固定。非常值得一提的是，整个过程患者均非常平静，血压心率变化均不明显，除纤支镜和导管进入声门时，稍有不适，但没有出现明显呛咳，整个过程镇静和表面麻醉至关重要！
纤支镜进入声门后，缓慢送入气管导管
气管导管进入声门，插管完毕
祝男神总结：该鼻咽癌放疗患者气道较为特殊，难点不在操作上，而在于术前评估包括头面部影像学检查评估鼻咽腔通畅程度、耳鼻咽喉科会诊评估鼻咽腔出血风险和气管切开可能性，人工气道决策和与家属的充分沟通。该患者术前检查及麻醉会诊重点在于头面部影像学检查评估鼻咽腔通畅程度、耳鼻咽喉科会诊评估鼻咽腔出血风险和气管切开可能性。操作要点在于右旋美托咪定镇静，麻*素鼻腔收缩血管减少出血、石蜡油鼻腔充分润滑、会厌和声门利多卡因充分表面麻醉后轻柔操作完成气管插管。也有人选择插管前行环甲膜穿刺注射局麻药，不过可能短时会增加分泌物影响视野，所以本例患者未采用。
观摩祝男神清醒插管全程的小编体会：对于该患者而言，无论是经鼻还是经口气管插管的损伤均小于气管切开，因此，气管插管为首选的人工气道方式，但如果气管插管尝试失败，则只能进行气管切开。但，该患者为鼻咽癌放疗后，需特别警惕鼻插管引起的鼻腔大出血风险，操作时务必轻柔。如果纤支镜引导经鼻气管插管失败，可塞入牙垫后尝试纤支镜引导经口插管。该患者在清醒气管插管过程中表现平静、配合，血压、心率等生命体征平稳，足以说明镇静和表面麻醉多么重要！
为祝男神打call！
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