本文原载于《中华麻醉学杂志》年第4期
患者，男性，68岁，身高cm，体重62kg，ASA分级Ⅱ级，因上纵膈巨大肿瘤，拟全身麻醉右侧单肺通气下行胸腔镜纵膈肿瘤切除术。入院查体：张口度4cm，头后仰90°，甲颏距离7cm，无松动牙齿及义齿，气管居中，双侧甲状腺大小、形态正常，左颈部可触及肿大淋巴结，质硬，活动差。术前行支气管镜检查显示：会厌及声门正常，气管隆突上5cm见隆起型肿物，表面光滑，长约5cm，气管受压严重，最狭窄部位2.6mm，最宽部位9.7mm。术前胸部CT检查显示：气管纵隔居中，段以上支气管通畅，两肺门不大，隆突上5cm气管及食管间隙可见软组织密度肿块，约4.5cm不均匀，邻近结构受压改变；与气管、食管关系密切，气管受压严重，最窄处约2.6mm。
术前常规禁食水。入室后建立静脉通路，面罩吸氧5min，SpO%。静脉注射咪达唑仑3mg、舒芬太尼30μg、顺式阿曲库铵12mg、依托咪酯15mg麻醉诱导。将ID7.0#单腔钢丝气管导管套于纤维支气管镜(FOB)镜身上段，由助手托起下颌，从口腔正中插入FOB并沿口腔中轴线轻柔推进，寻找会厌和声门，镜身插入声门，将气管导管沿FOB送入气管内，在FOB引导下越过受纵膈肿瘤压迫的气管部位，将其放置于距气管隆突3cm处，套囊充气，退出FOB。将9F支气管封堵器(BB)沿气管导管内置入，距门齿30cm处套囊充气，正压通气，听诊左侧无呼吸音，右侧呼吸音正常，说明进入左侧支气管，套囊放气，将BB退出，有阻力时说明已退至气管，此时距门齿25cm，顺时针旋转°，再次推进，听诊呼吸音，确认BB仍在左侧支气管，放弃盲插，退出BB。改用FOB引导BB行气管导管外封堵：可视喉镜辅助下暴露声门，将BB弯曲端朝正前方经气管导管外插入气管，FOB置入气管导管内引导BB缓慢轻柔通过气管狭窄部位，旋转BB将弯曲端朝向右置入右侧支气管内，并在FOB引导下调整位置，使BB套囊近端距右侧支气管开口约0.5cm，此时BB前端距门齿29cm，向套囊充气4ml封堵右侧支气管，通过听诊呼吸音确认BB在右侧支气管，封堵成功接麻醉机行机械通气。整个过程约15min，间断正压通气，未见低氧血症(SpO%)发生。改为左侧前倾卧位，再次听诊双肺呼吸音，确定隔离效果满意。左侧单肺通气过程中，右侧肺萎陷，手术野清晰。单肺通气结束后，将BB套囊放气进行双肺通气。手术顺利，术毕拔除BB，带气管导管送ICU。
讨论
纵隔巨大肿瘤常对呼吸道、大血管和心脏产生压迫，且压迫程度与体位有关。本例患者纵膈肿瘤位于气管隆突上5cm，考虑给予镇静药和肌松药后肿瘤对气道的压迫不会进一步增加，且正压通气对气道有一定扩充作用，气道评估为非困难气道，面罩吸氧5minSpO2达%，面罩加压通气无困难，故选用快诱导麻醉下气管插管术。
胸腔镜下纵膈肿瘤切除需要单肺通气，患侧肺部萎陷，从而获得清晰的手术视野，保证手术顺利完成。目前单肺通气多采用双腔支气管导管，因其管径粗，插管难度大，对气管粘膜损伤大，甚至可能是支气管破裂[1,2,3]。适用于BB的单腔气管导管管径较细，对于气管狭窄或气道阻塞的患者有明显的优势。本例患者由于气管受压，最狭窄处2.6mm，成人型号双腔支气管导管无法通过，故选择BB封堵右侧主支气管。目前多采用BB气管导管内封堵，而本例患者气管隆突上5cm处气管受压严重，最狭窄部位2.6mm，最宽部位9.7mm，故选择外径为9.5mm的ID7.0#气管导管，而ID7.0#内不能同时容纳FOB和BB，首先行盲探插入BB，但2次均插入左侧支气管，无法进行气管导管内封堵左侧单肺通气；因此选择FOB引导下BB气管导管外封堵，能清楚地通过气管最狭窄部位，将BB送入右侧支气管，完成左侧单肺通气。
经验体会：(1)由于BB的管腔狭窄，肺萎陷较慢，故手术开始时将BB套囊放气，气管导管脱离麻醉机，使肺快速萎陷后，再重新给套囊充气行机械通气，此方法能加速肺萎陷，缩短手术时间；(2)与普通气管导管比较，钢丝气管导管柔韧性更好，本例患者因巨大纵膈肿瘤对气管压迫严重，为了能顺利通过受压部位的气管，防止气道损伤，选用柔韧性较好的钢丝气管导管；(3)通常仰卧位进行BB封堵，而手术时采用左侧卧位，变换体位可能造成BB移位，故在变换体位时，使患者处于低头位，或者将BB置入比预定位置深0.5cm，待侧卧位后再撤回，均可避免BB移位。
综上所述，FOB引导BB气管导管外封堵是巨大纵膈肿瘤患者单肺通气的可行措施，术后无需更换气管导管，将BB拔除即可行机械通气。
参 考 文 献
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