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气管插管术一 [复制链接]

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气管插管

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气管插管是指将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管,这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。

紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一,是医务人员必须熟练掌握的基本技能,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。

中文名

气管插管

外文名

EndotrachealTube/Trachealtube

性质

医学

类别

手术

目录

作用

2指征

3禁忌症

4注意事项

5人工气道

6术后护理

作用

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紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快

捷的手段之一,是医务人员必须熟练掌握的基本技能,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。且能够及时吸出气管内分泌物或异物,防止异物进入呼吸道,保持呼吸道通畅,进行有效的人工或机械通气

咽喉部生理解剖

,防止患者缺氧和二氧化碳潴留气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况。

指征

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紧急气管插管的指征:

①患者自主呼吸突然停止;

②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者;

③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;

④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;

⑤急性呼吸衰竭;

⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。

禁忌症

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气管插管的禁忌症:

①无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症,由于插管可以使炎症扩散,故应谨慎;

②喉头严重水肿者,不宜行经喉人工气道术,严重凝血功能障碍,宜待凝血功能纠正后进行;

③巨大动脉瘤,尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤,插管有可能使动脉瘤破裂,宜慎重,如需插管,则操作要轻柔、熟练,患者要安静,避免咳嗽和躁动;

④如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤,不宜行经鼻气管插管。

注意事项

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①动作轻柔,以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管,避免导管与声门相顶,以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。

②防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿,将其去除或摘掉,以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道,引起窒息而危及生命。

③防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上,一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开,应选择与导管相匹配的气囊,并用丝线捆扎在导管上,防止其滑脱落入气道,造成严重的后果。

④检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查,以确定导管位置。

⑤防止插管意外。气管插管时,尤其是在挑起会厌时,由于迷走神经反射,有可能造成患者的呼吸、心跳骤停,特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚,取得理解和配合。插管时应充分吸氧,并进行监测,备好急救药和器械。

人工气道

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经口气管插管的使用快速而方便,在呼吸、心跳骤停抢救时较常使用,但经口气管插管固定困难,大多数病人意识恢复初期,可因烦躁不安或难以耐受,导致过早拔管撤机。对这类病人予以适当的镇静或改变插管方式,可保证适时撤机。经鼻气管插管有效方便,对于清醒病人也能耐受,且易固定,不影响口腔护理和进食,不致因较长时间使用引起营养不良和电解质紊乱,为一无创伤的方法。但经鼻气管插管气道死腔大,容易导致痰液引流不畅、痰栓形成,甚至阻塞管腔。相比之下,气管切开死腔小,固定良好,病人能耐受,痰液易吸出,不影响进食和口腔护理,并发症少,是理想的通气方式。需要较长时间机械通气或昏迷者,及痰液较多排痰不畅者,以气管切开为宜。

插管方法

.经口腔明视气管内:借助喉镜在直视下暴露声门后,将导管经口腔插入气管内。

气管插管的方法

()将病人头后仰,双手将下颌向前、向上托起以使口张开,或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列,借旋转力量使口腔张开。

(2)左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔,将舌体推向侧后缓慢推进,可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进,直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。

(3)如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷),用力向前上方提起,使舌骨会厌韧带紧张,会厌翘起紧贴喉镜片,即显露声门。如用直镜片插管,应直接挑起会厌,声门即可显露。

(4)以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段,由右口角进入口腔,直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处,同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向,准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时,当导管尖端入声门后,应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4-5cm,导管尖端至门齿的距离约8-22cm。

(5)插管完成后,要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有:

①压胸部时,导管口有气流。

②人工呼吸时,可见双侧胸廓对称起伏,并可听到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明导管时,吸气时管壁清亮,呼气时可见明显的“白雾”样变化。

④病人如有自主呼吸,接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。

⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断,ETCO2图形有显示则可确认无误。

2.经鼻腔盲探气管内插管方法:将气管导管经鼻腔在非明视条件下,插入气管内。

()插管时必须保留自主呼吸,可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。

(2)以%丁卡因作鼻腔内表面麻醉,并滴入3%麻*素使鼻腔粘膜的血管收缩,以增加鼻腔容积,并可减少出血。

(3)选用合适管径的气管导管,以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱,同时左手调整病人头部位置,以寻找呼出气流最强的位置。

(4)在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小,呼出气流明显,有时病人有咳嗽反射,接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩,表明导管插入气管内。

(5)如导管推进后呼出气流消失,为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部,将头部稍仰使导管尖端向上翘起,可对准声门利于插入。

术后护理

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.气管插定管的固定

质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定,可用胶布、寸带双固定,防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧,以防管腔变形,定时测量气管插管与在门齿前的刻度,并记录。同时用约束带束缚双手,防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布,并行口腔护理。

2.保持气管导管通畅

及时吸出口腔及气管内分泌物,吸痰时注意无菌操作,口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的/2,以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套,吸痰管在气道内停留少于5秒。

3.保持气道内湿润

吸氧浓度不可过大,一般以-2升/分为宜,吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时,每4小时雾化吸入一次,或向气管内滴入湿化液,每次2-5ml,24h不超过ml。

4.随时了解气管导管的位置

可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度,若发现一侧呼吸音消失,可能是气管插入一侧肺,需及时调整。

5.气囊松紧适宜

每4h放气5-0分钟一次,放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开,防止气囊长时间压迫气管黏膜,引起黏膜缺血、坏死。

6.拔管程序

①拔管指征:病人神志清楚,生命体征平稳,呛咳反射恢复,咳痰有力,肌张力好即可拔出气管导管。

②拔管前向病人做好解释工作,备好吸氧面罩或鼻导管。

③吸出口腔分泌物,气管内充分吸痰,并用呼吸囊加压给氧一分钟。

④解除固定气管导管的寸带与胶布,置吸痰管于气管导管最深处,边拔管边吸痰,拔管后立即面罩给氧。

7.拔管后护理:

①观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。

②床旁备气管切开包。严重喉头水肿者,雾化吸入20分钟或静滴地塞米松5mg仍无缓解者,则立即行气管切开。

气管插管术

锁定

气管插管是将一特制的气管内导管通过口腔或鼻腔,经声门置入气管或支气管内的方法,为呼吸道通畅、通气供氧、呼吸道吸引等提供最佳条件,是抢救呼吸功能障碍患者的重要措施。

中文名

气管插管术

麻醉方式

局部麻醉

适应症

自主呼吸突然停止者等

禁忌症

喉头水肿、气道急性炎症等

科普中国

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本词条认证专家为

王小路丨副主任医师

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目录

麻醉方式

2术前准备

3适应证

4禁忌证

5手术步骤

6并发症

7注意事项

8术后护理

基本信息

中文名

气管插管术

麻醉方式

局部麻醉

适应症

自主呼吸突然停止者等

禁忌症

喉头水肿、气道急性炎症等

麻醉方式

局部麻醉。

术前准备

.常规实施有关检查如鼻腔,牙,张口度,颈部活动度,咽喉部等情况,清除口、鼻、咽内分泌物,除去义齿。
  2.必要时考虑适当给予镇静剂及肌松药。
  3.对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征清醒者插管相对安全。

适应证

.自主呼吸突然停止者。
  2.不能满足机体的通气和氧气供应需要而需机械通气者。
  3.不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物反流或出血随时有误吸者。
  4.存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞等影响正常通气者。
  5.中枢性或周围性呼吸衰竭者。

禁忌证

.喉头水肿、气道急性炎症、喉头黏膜下血肿、插管创伤引起的严重出血者;除非急救,禁忌气管内插管。
  2.咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。
  3.主动脉瘤压迫气管者。插管易造成动脉瘤损伤出血为相对禁忌证。
  4.下呼吸道分泌物潴留难以从插管内清除者。应行气管切开置管术。
  5.其他,如颈椎骨折、脱位者。
  6呼吸道不全梗阻者有插管适应征,但禁忌快速诱导插管。
  7.有出血性血液病(如血友病,血小板减少性紫癜等)者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿,继发呼吸道急性梗阻,为相对禁忌证。

手术步骤

.仰卧位,肩下垫枕,头后仰,使口腔、咽喉及气管处于同一纵轴方向。
  2.左手持喉镜,沿舌背弯度徐徐插入,至舌根部轻轻挑起会厌软骨,即可显露声门。待吸气声门开放,右手持气管导管迅速插入气管内。拔出管芯,放置牙垫,退出喉镜。
  3.检查气管导管外口有无气体随呼吸排出,或听诊两侧肺部呼吸音是否一致。确认插管无误后,再将其和牙垫一起固定。导管插入气管内的深度成人为4~5cm,导管尖端至门齿的距离8~22cm。
  4.管导管前端气囊注入空气5ml,以封闭导管和气管壁之间的空隙。

并发症

.插管时用力过猛或动作粗暴可致牙齿脱落,或损伤鼻腔或咽喉部黏膜,引起出血。也可引起下颌关节脱位。
  2.导管过细,内径过小,可使呼吸道阻力增加.甚至因压迫曲折而致导管堵塞。导管过粗过
  硬,易引起喉头水肿,甚至引起喉头肉芽肿。
  3.导管插入过深误入支气管,可引起缺氧及一侧肺不张。导管插入太浅时,因病人体位变动可意外脱出。术中注意导管的位置变化。

注意事项

.插管操作中必须轻柔,选择导管的大小以能容易通过声门裂为度,太粗或暴力插入易致喉、气管损伤,太细则不利于呼吸。
  2.导管尖端通过声门后再深入5~6cm,使套囊全部越过声门,不要误入一侧支气管或食管。
  3.套囊充气以恰好封闭导管与气管壁间隙为度,勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。
  4.放置好手术体位后应试行气管内吸引,并检查导管是否通畅。

术后护理

.保持气管导管通畅,及时吸出分泌物。
  2.保持口腔清洁,留置气管插管2小时以上的患者,每日进行口腔护理2次。
  3.加强气道的温化管理和湿化管理。
  4.气管插管一般保留不超过3~5日,如需进一步治疗可改为气管切开。

如何迅速掌握光棒引导气管插管术?看这里...

(本图片来源于网络)

气管插管术是建立人工气道的最有效、最可靠的一种方法,是全身麻醉和急救复苏必备技术。传统插管方法是使用直接喉镜直视下插管,但病人的气道条件千差万别,在一些插管条件不佳(小下颌、甲颏间距短、声门上抬、张口度小、颈部活动受限)的患者,直接喉镜插管往往会十分困难,首次插管失败率高,需反复多次尝试,耗时长,容易造成病人副损伤。近年来各种先进的气管插管设备不断涌现,使得气管插管变得越来越容易,其中有一种设备既经济、便携,又能解决绝大多数的困难插管问题,它就是光棒(lightwand)。

光棒局限

口咽部脓肿、组织非常脆弱,喉部或气道肿物,气管前方存在严重的肿胀、脂肪肥厚影响透光等。

光棒优点

经济(较大多数设备价格低),便携(体积小重量轻,易于携带),副损伤小(需轻柔操作),适用范围广,只要满足张口度较导管直径稍大一点,没有脓肿,肿物等情况都可以完成,紧急情况下不需要完善的肌松也可完成插管。

如何迅速掌握光棒气管插管这一技能?

一熟悉咽喉部解剖,头脑中建立口咽气管等结构的空间想象;操作之前观察好患者甲状软骨和气管的位置。

二颈部垫一个小垫,使头轻度后仰,便于患者张口,向前上方轻提下颌,使上下门齿间距离增大,为光棒插管创造自由空间。

三执笔式握住光棒手柄部分,将套好气管导管的光棒顺着咽喉部自然弧度轻柔的顺势插向喉腔深部,同时将光棒向顺时针方向旋转5-20度,目标是使光棒尖端的亮点出现在较甲状软骨偏深的水平、气管与肌肉之间的间隙位置,然后轻柔的向逆时针方向旋转(此时通常无法向逆时针,会受到阻挡)的同时后撤光棒,向逆时针方向旋转的阻力消失时通常光线可以有瞬间照亮气管,此时保持住光棒尖端的位置做顺时针和逆时针方向轻微的来回旋转,寻找到照亮气管的最佳位置,然后轻轻的将光棒向前送入2-3cm越过声带,右手固定住光棒位置,左手松开下颌,握住导管沿着光棒向前送入气管。

四仔细观察光棒在颈部形成光斑的特点、位置以及与甲状软骨和气管的远近关系,动态调节,寻找可以照透气管的最佳位置,一定要动态寻找,因为有时插入食管时光斑也很亮,但在气管内一定比食管更亮。

五右手用手指放松的握着光棒,仔细感受光棒前端的阻力变化,遇到阻力不要盲目粗暴向前,要灵活的改变位置和方向(注意提下颌的放向,尽量向前上方提下颌,不要让上下门齿咬住光棒,这样操作时光棒在牙齿、咽部都不会遇到阻力,只有这样才能感受到光棒前端的传来的阻力)

六选择合适的导管型号,尽量避免过粗。

七在不熟悉的情况下尽量降低室内光线强度后操作,尤其对于一些体重超重或颈前部有肿物的患者。

常见问题和解答

Q:为什么我的光棒好像在被什么东西挡住了?好像还在嘴里呢,没放进去。

光棒要顺着咽喉的自然弧度向前下方顺势插入,过了咽腔以后再改变方向。

Q:看着别人用光棒很轻松的样子,为什么我的光棒好像转不动?

提下颌的方向不对,牙齿咬住了导管,限制了光棒的活动。如下图所示

Q:为什么我的光棒放进去以后颈部还是漆黑一片,不知道插哪去了,什么也看不到?

原因是光棒尖端距离皮肤太远或光照射方向没有朝向皮肤光线传导不过来或外部光线太亮,解决方案:手柄向下压同时尖端向上提、关闭室内照明。如下图所示

Q:为什么要向插向气管旁偏深一点的地方?直接正中入路不好吗?

用直接喉镜时您应该见过有些患者的会厌不易抬起,光棒首先放置到甲状软骨旁由深到浅的方法较易避开会厌。

Q:为什么光棒放进去也很亮,但前进不了,阻力大?

原因:导管尖端位于会厌谷。解决办法:改变方向,向深部插入,由深向浅的同时由旁边向正中旋转。如下图所示

Q:为什么光棒放进去也很亮,但左右旋转时很困难,阻力大?

原因:导管尖端过于贴紧上方软组织。解决办法:减轻右手上翘光棒尖端的程度,努力做到既能看到光斑的同时又不紧贴组织。

Q:光棒可以插双腔管吗?小儿插管可以吗?

如果你的光棒和气管导管的管径匹配就可以,但大多数光棒的长度不能满足双腔管插管,使用时可以将双腔管尾端适当减掉一部分,小儿插管时一定要选好型号,操作更加轻柔。

Q:严重肥胖的患者可以用光棒插管吗?

本人遇到最胖的患者35kg,关闭房间照明后插管操作,气管透光度良好。但建议在插管前先触诊患者气管前方组织厚度,对透光程度有初步估计。

Q:太好了,我学好光棒以后插管无敌了吧?

非也,气道无小事,时时须谨慎,别忘了还有些极特殊情况是光棒搞不定的,另外诱导给药前一定要考虑到“困难通气”这个问题!有些特殊情况清醒表麻下纤支镜插管仍是最佳方案。

总而言之,技多不压身,多掌握一种技能,就多了一种解决困难的方法。随着各种困难气道的先进设备的广泛应用,在将来直接喉镜也许会慢慢退出历史的舞台,插管也将会变得越来越容易!

温馨提示:建议在Wi-Fi网络条件下观看视频!

视频教程:光棒引导气管插管术经鼻盲探气管插管,让患者多一份保障

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问答

问:饱胃的病人、颅高压的病人使用经鼻盲插,会不会导致反流误吸等并发症的发生?

答:饱胃病人使用经鼻盲插是没有问题的,他的咽喉发射是存在的,即使呕吐也不会导致误吸,但是颅高压的病人我们不推荐清醒盲插,建议诱导以后再插管。

02

问答

问:鼻中隔偏曲是不是禁忌症?

答:60%的病人存在鼻中隔,不能说鼻中隔偏曲一定是禁忌症,最主要是我们要看鼻中隔是否严重,插管侧的鼻腔是否缩小,如果向左侧偏曲,左侧鼻腔缩小,尽量选择右侧,减少出血。

03

问答

问:经鼻盲插时使用右美托咪定的剂量把握?

答:右美对呼吸的影响比较小,可用于盲探插管,我们使用右美一般是在病人入室,连接心电监护后即开始泵注,0分钟泵注ug/kg,维持剂量是0.-0.2ug/kg,联合局麻药物的应用,包括环甲膜穿刺、喉上神经阻滞,患者一般比较配合。

部分PPT课件预览厉害医生的网红之路,直播清醒状态下给自己做气管插管医学动画:(气管插管与机械通气)与(气管切开术的临床并发症)(国外)气管插管与机械通气

气管切开术的临床并发症(国外)

全身麻醉气管插管

所有气管插管前均应准备好可能的困难插管方案和设备,包括:可视喉镜、弹性树胶探条、喉罩通气、食道气管联合导气管、纤维支气管镜、视频导引管或者外科方法,需要时短时间内即可得到使用。

插管所需器材:检测通过的麻醉机、监护仪上的呼末二氧化碳检测器、手套、吸引器、5ml注射器、气管导管及管芯、胶带或气管导管固定器、合适的喉镜

操作流程

、注入气体使套囊膨胀,以此来检查套囊是否漏气。

2、把导管管芯插入气管导管,保持导管正常的曲度,切勿使管芯的末端超出出导管开口。必要时,管芯还可以塑型成类似“曲棍球杆”的形状来重塑气管导管,使其易于进入上咽喉部。

3、调整病床的高度与操作者的胸骨下缘水平。

4、佩戴假牙者,如为单独活动假牙,应先取下,如为整体假牙,可在面罩通气后喉镜进入前取下。

5、无禁忌症时,把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位。

6、插管时,让助手观察监护仪并及时汇报病情变化。

7、把喉镜镜片插入病人右舌方。逐渐移动镜身到口中央,把舌压到左侧。缓慢插入镜身定位到会厌。

8、镜身理想放置部位依赖于使用的是弯型还是直型。如果用的是弯型,则要把它放到会厌谷,即舌跟和会厌之间。如果用的是直型,则把它放到会厌后方。

9、正确摆放镜片的位置后,喉镜向前上提45o角,就可以看到声带。让助手给喉头施加一个稳定的向后、向上、向右的压力(此称之为BURP动作),这样可以更便于观察声带;如果仍不能清晰地看到声带,助手应轻轻地缓解环状软骨的压力,因为此压迫有时会影响到观察。

0、右手握住气管插管,维持声带视野,经病人口右侧送进导管。在导管口及气囊经过牙齿的时候,插管者视线应汇聚于此,避免套囊与牙齿的接触。导管不应遮挡声门视野,这是操作的关键部分。

、插入导管后,应注入气体使套囊膨胀,封闭气管和导管之间的腔隙。

2、插管后验证:

*气管导管末端应位于气管中段,隆突上3—7cm。

*连接呼吸末二氧化碳探测器与气管内管并且接上呼吸囊,给予很少潮气量呼吸。不能单纯依据体格检查或导管蒙上水汽来判断气管导管是否在气管内。气管插管后,前六次呼吸能连续监测到呼出的二氧化碳,那么是可信的。

*在两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称,如果一侧肺在插管后呼吸音降低,那么可能插入对侧主支气管,缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称。

*在正压通气时听诊上腹部。

*需要时可以使用纤维内镜直视气管软骨环,或者在X线透视下判断导管在气管内的位置。

3、导管固定:一旦可以证实气管插管在合适位置,随即把导管用胶带或导管固定器固定。除非必须,禁止使用绳带绕颈一周固定气管导管。

气管插管视频

全身麻醉期间插管的过程

MICU插管操作过程

EndotrachealIntubationMICU

《小儿困难气管插管的处理》视频演示:光棒引导气管插管术首次口腔护理时间对气管插管患者早发性VAP发生率的影响

概述

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气48h后至拔管后48h内出现的肺炎;而VAP的主要发病机制是口咽部定植菌的误吸,而口腔护理是预防口咽部病原微生物定植,减少VAP发生的重要干预措施;研究发现,在插管后4h内介入首次口腔护理,可以降低患者的早发性VAP的发生率和死亡率,缩短机械通气时间、入住ICU时间;研究报告如下:

资料与方法

纳入标准:

①首次入ICU的气管插管患者;

②年龄≥8岁;

③预计机械通气时间>48h

排除标准:

①原有肺部疾病或有肺部感染;

②48h内重复插管;

③无牙齿;

④吸入性烧伤

方法

三组从首次介入口腔护理的时间不同外,均采用统一的护理和治疗措施,如:

①加强消*隔离,严格执行医务人员手卫生规范

②每日口腔护理两次,方法为棉球擦洗法,溶液为0.2%复方氯己定含漱液

③按需吸痰

④床头抬高30°~45°

⑤每4h监测一次气囊压力,保持在20~30cmH2O

⑥通气时间>72h的患者常规行声门下分泌物吸引

⑦应用镇静剂的患者采取每日唤醒,评估患者自主呼吸能力及脱机指证

⑧留置胃管,给予适当营养支持

⑨应用抑酸剂预防消化性溃疡

⑩呼吸机管道、湿化器每周更换一次,及时清除呼吸机管路及集水杯内冷凝水

观察指标

①早发性VAP相关检测指标:胸片、血常规、体温、痰液性质、听诊等来判断是否发生早发VAP

②其他预后指标:记录患者的脱机时间和死亡人数,计算总的机械通气时间、ICU入住时间及死亡率。

VAP诊断标准(早发性VAP发生在机械通气≤4d,晚发性VAP发生在机械通气≤5d)

①使用呼吸机48h之后发病;②与机械通气前胸片比较,出现肺内浸润性阴影或者显示新的炎性病变;③体温>38℃,呼吸道出现脓性分泌物;④发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体

结果

讨论

在临床实际工作中,插管后患者首次口腔护理时间的选择,通常是根据临床具体情况和护士的工作负担量来确定;研究发现,随着首次口腔护理时间的向后推迟,患者早发性VAP发生率和死亡率逐渐升高;出现这种结果的原因,可能是由于早期应用氯己定行口腔护理,会使患者口腔定植菌数量短期内明显减少,从而减少定植菌误吸的数量,进一步减少早发性VAP发生率和死亡率。

研究发现,插管后4h内介入首次口腔护理,可明显降低患者的机械通气时间和入住ICU时间,并且随着首次口腔护理时间的向后推迟,患者的机械通气时间、入住ICU时间逐渐延长。导致这种结果出现的原因,考虑是由于早期介入口腔护理,降低了患者早发性VAP发生率,缩短了患者的上机时间,进而缩短了患者的机械通气时间和入住ICU时间。

结论

在严格执行其他集束化干预措施的基础上,于插管后4h内介入首次口腔护理,可以降低患者早发性VAP发生率与病死率,缩短机械通气时间、入住ICU时间,最大限度的改善患者的预后,值得临床推广应用。

参考文献:

[]杨慧宁,王鲜平,张娜,等.呼吸机相关性肺炎的病原菌分包及耐药性研究[J].医院感染学杂志,,22(3):-

[2]卢玉林,陈剑,周友全,等.经口气管插管前口腔清洁对减少口咽部细菌黏附的作用[J].中华护理杂志,,44(2):23-25

[3]MunroCL,GrapMJ,SesslerCN,etal.Preintubationapplicationoforalchlorhexidinedoesnotprovideadditionalbenefitinpreventionofearly-onsetventilator-associatedpneumonia[J].Chest,,47(2):-

[4]护士进修杂志年3月第3卷第6期

预防ICU气管插管患者非计划性拔管的集束化策略

非计划性拔管(unplannedendotrachealextubation,UEX)是考核ICU气管插管患者护理质量的一个重要指标,气管插管UEX是指拔管时机尚未成熟时,患者自行拔除气管插管以及在对患者实施护理和各种操作时意外拔管。目前,国内外研究解释UEX时多不再强调拔管时机成熟与否,仅指患者自行拔除气管插管(故意或无意)或者意外拔管。如果一旦发生UEX,可导致患者气道黏膜受到损伤,也可能并发支气管痉挛、吸入性肺炎、低血压、心律失常、心肺衰竭甚至死亡。因此,护理人员明确掌握预防ICU患者气管插管非计划性拔管的集束化策略十分必要。现将天津市护理质控中心年8月临床护理管理质量标准执行手册制定的《预防气管插管非计划性拔管集束化护理套餐》重点内容介绍如下。

气管插管患者示意图

策略一:加强非计划性拔管危险因素评估

对插管患者进行UEX风险评估,高危患者给予床旁风险提示,根据患者配合程度给予适当约束;采用GCS评分、肌力评分、RASS评分评估患者拔管风险,肌力≤2级、GCS评分≤8分、RASS评分≤-4分患者可不予约束,未约束患者加强观察,及时评估意识状态及脱管风险;采用ICDSC进行谵妄评估,对总分≥4分患者予以镇静治疗,镇静剂使用20分钟后给予镇静评估,加强效果观察;采用CPOT进行疼痛评估,评分越高提示患者疼痛越重,遵嘱进行镇痛治疗并及时评估镇痛效果。

策略二:采用正确、安全、有效的固定方法

根据配合程度选择固定方法及工具:可选择胶布、盘带、导管固定器等固定,对存在高风险的患者采用多重固定。固定处每次口腔清洁时进行检查,避免口唇或面部皮肤损伤。每天更换固定胶布,胶布浸湿或松动、系带污染或干结变硬应立即更换。

策略三:定时监测导管位置及气囊压力

每班检查插管深度,做好交接、记录;Q8h监测气囊压力,机械通气患者维持气囊压力25~30cmH2O,发现气囊压力不足指征及时补充气囊气体。

策略四:规范约束,落实约束安全措施

约束是避免UEX的重要措施,但单纯约束对预防非计划性拔管效果不明显,有时反而增加拔管风险,因此约束评估、规范约束方式和用具至关重要:责任护士应对患者全面评估,必要时给予约束;约束前执行知情同意;根据患者情况选择约束方法和工具;约束过程中动态评估患者情况,及时调整约束方案,观察约束肢体及皮肤情况;对约束患者状况进行认真交接。

策略五:对ICU谵妄有效干预

每日停止镇静,观察患者是否可耐受唤醒试验;如可耐受唤醒试验,配合医生进行自主呼吸试验,观察患者自主呼吸功能;使用镇静剂患者评估镇静效果;每班进行ICDSC评估,根据情况调整镇静剂;定时协助患者做体位改变,协助关节活动;调整合适光线、保持病室安静,减少噪音,促进患者正常睡眠-觉醒周期。

策略六:与患者进行有效沟通和指导

气管插管或使用呼吸机的患者宜采用文字、图片或肢体语言沟通凡是,了解患者需求,及时给予满足;对清醒患者进行插管必要性和重要性知识的讲解,达到患者理解和配合,减少不必要的约束;睡眠状态下应加强观察或在获得患者理解的情况下给予必要性的约束。

参考文献

.天津市护理质控中心,临床护理管理质量标准执行手册[M].年8月,60页.

2.韩艳,魏丽丽.ICU患者非计划性拔管危险因素及防范措施研究进展[J].中华护理杂志,,50(5):-.

内镜操作中的气道管理(气管插管与消化内镜喉罩)

今天就内镜诊治过程中的气道管理进行简单的学习和了解。

说道气道管理,主要是麻醉科的气管插管和急诊科的心肺复苏,内镜常用操作过程中也会遇到气道管理。常规内镜诊治尤其是危重患内镜治疗,比如长时间的ESD或老年ERCP时,还是有气道管理的风险,比如持续性低氧和窒息,尤其是窒息这样的需要插管和心肺复苏的紧急情况,您遇到过吗?

在气道管理方面“球囊面罩”、“气管插管”和“喉罩”被麻醉人员称为呼吸道“三大接口”。气道管理虽然是麻醉和急诊更专业,但是内镜医生无疑也应该了解,尤其是出现意外情况时应该有所动作。因为我们在内镜工作中还是非常容易遇到气道方面的意外情况。虽然建立气道的种类比较多,不过我们了解球囊面罩、气管插管及喉罩的简单知识即可。

一、球囊面罩与口咽通气道

口咽通气道应该常备,但实际使用可能比较少,其作为急救车的必须齐备的物品之一,一般只在紧急情况下缓解舌后坠使用;在大多数危急情况直接选择球囊面罩或者直接气管插管了。如果气道分泌物比较多时,希望我们还是准备着口咽通气道,进行吸痰或者气管插管过渡之用。

球囊面罩的内容和操作不多说了,主要是需要注意使用球囊面罩时头后仰一定要到位。头后仰的操作大家都知道,但是“照葫芦画瓢”的方法难以真正打开气道从而充分给氧。球囊面罩主要为缓解低氧血症,一般持续性低氧血症的球囊面罩吸氧是临时性过渡手段,最终可能需要气管插管。

二、气管插管

在心肺复苏中各种气道通畅办法中,气管插管作为通畅气道的“终极”手段,其地位经久不衰,其在内镜诊治尤其是无痛内镜过程的地位也是非常明显的。气管插管要求经验丰富,动作迅速并对意外情况有应急处理能力,这些都是麻醉科和急诊科专业医师应该具有的特点,医院的插管还是急会诊请麻醉科或者急诊科来完成的。但如果我们碰到检查过程中突然猝死,电话急诊科或者麻醉科因种种情况不能脱身到你面前,请心理有个准备。

三、喉罩(消化内镜喉罩)

如果出现窒息情况,球囊面罩不能满足气道通畅要求,急诊科或者麻醉科医生不能马上出现在你眼前,你自己的气管插管技术又不过关,怎么办?喉罩可能会帮助你的。普通双管喉罩对于内镜操作的气道管理意义不大,而喉罩中有一类产品为内镜专用双管喉罩;其既能满足插管气道通畅的需要,又能提供内镜所需的独立通道。国内"简成医疗"已经在三代双管喉罩的基础上进行研发改进制作出消化内镜专用喉罩,并申请了专利。

自从上世纪80年代出现喉罩(LMA)以来,经历的一代、二代和三代喉罩。由于喉罩主要为麻醉科和急诊科应用,内镜人员需要了解的就是第三代喉罩(双管喉罩)。喉罩,作为第三梯度的气道管理成员。其主要负责临时气道通畅或短时气道通畅,麻醉和急诊医生会有更深的认识,内镜医生仅作了解即可。

带有专门内镜通道的双管喉罩(三代)才能应用在主要内镜操作中,比如危重ERCP或者是长时间ESD,这些操作非常容易出现气道问题,比如窒息或持续性低氧。而短时间的普通内镜操作气道管理也可不用双管喉罩而之用单管喉罩,根据个人习惯不同会有不同选择,这里暂不多说。

由于喉罩的置入操所既不需要太多的技巧,又方便准备随手可用,所以非常适合内镜人员操作。三代喉罩较前两代技术有明显改善。在增加了胃引流管通道之外,也改善了喉罩的密闭性和置入稳定性。从而相对适合内镜医师使用。这样的操作可以弥补内镜人员气管插管技巧的不足,同时对气道的损伤和心血管系统反应较小,提高内镜操作时气道管理的安全性。

四、注意哪类病人可能会引起呼吸道阻塞

对于内镜检查尤其是无痛内镜检查及无痛ERCP需要特别注意患者的气道管理。这几类病人需要您特殊注意:肥胖、呼吸睡眠暂停综合征、张口困难、强直性脊柱炎以及前出现过插管困难的病人。这些病人可能会造成你在无痛检查过程中引起窒息或者是容易出现窒息而难于插管的情况。如何注意:见到这几类病人需要特殊交代,并做好术中监测,备好口咽通气道、喉罩及气管插管等随时通畅气道,为抢救的通畅气道做好贮备。

上学习视频:

实例讲解:如何利用胃镜协助困难气管插管(附视频)

无痛胃镜的广泛开展扩大了内镜治疗的适应证,使得耗时较长、需精细操作的内镜手术得以实施。部分累及食管和胃体上部的内镜手术,在气管插管下实施,可有效地保持呼吸道通畅、防止误吸和低氧血症,为诊疗过程提供安全保障,更好地提高诊治效果。临床中我们也常遇到气管插管困难的患者,如何巧妙利用手中的胃镜解来决这一问题呢,本文将用实例说明。

某肥胖男性,54岁,因「吞咽困难年余」入院。

患者年前出现进食不畅,咽下固体较流质食管困难,严重时进干食和流食均困难。食管X线检查可见食管下段呈对称漏斗状狭窄,边缘光滑呈鸟嘴样改变,钡剂通过困难。内镜下可见管腔扩大(图),贲门紧闭,镜身通过费力(图2)。外院食管腔内压力测定示:体部出现不协调收缩,LES在吞咽时无松弛,压力增高。

拟行经口内镜下环形肌切开术(POEM),因颈部活动受限,常规气管插管困难,拟行胃镜协助气管插管,方法如下:体外备用气管导管及活检钳(图3),以预置于胃镜内活检钳夹闭气管导管先端,固定导管于镜身上,胃镜直视下,连同导管一起送至于声门处,保持内镜先端不动,推送活检钳将导管置入气管内合适深度,退镜、固定导管,完成气管插管(视频)。

图食管腔扩张,管壁附着腔内潴留物所致霉菌斑。图2贲门紧闭,无明显舒张。

图3胃镜协助气管插管物品准备。

本文所采用的方法适用于各种插管条件不佳(小下颌、甲颏间距短、声门上抬、张口度小、颈部活动受限)的患者,利用内镜中心常规配备设备和人员,操作技术简单上手。因在直视下完成全部操作步骤,缩短了插管时间,减少呛咳反应发生机率,减轻黏膜、气道损伤,并可在各种体位(侧卧、俯卧、仰卧)下完成插管,减少了准备时间。为复杂的无痛胃肠镜诊疗的顺利开展提供了有力的安全保障,可供大家参考学习。

本文参考:吴文明,孙奎林,刘晓峰。胃镜协助困难气管插管例。中华胃肠内镜电子杂志。年月第4卷第4期。

小儿气管插管术视频及图文讲解

气管插管适用于任何确实需要气道管理的状况。为了便于气道管理,患者全身麻醉时常常需要气管插管;气管插管也是多系统疾病或损害的危重患者监护的一部分。紧急适应症包括心跳或呼吸骤停、气道不能防止误吸、缺氧或通气不足、气道阻塞。

本人精心收集整理了新生儿及普儿气管插管操作的详细讲解,并录制了相关视频(见文末),分享于此,希望能对广大同道有所帮助。

上期文章:新生儿气管插管术视频及图文详解!

视频:】

双腔支气管插管中如何应用视频喉镜?最新进展在这里...

课程部分PPT内容

博士与听课战友的问答互动

(部分问题)

插入双腔管时,套囊过声门后必须拔除导丝吗?

如果采用视频喉镜,肯定在双腔管尖端进入声门后就需要拔除管芯了,否则是无法插入的。往往我们在用普通喉镜时,对于一些特别不容易对位的病人,我们可能当导管到位后拔除管芯了,但是这种方法也会增加气管损伤的风险。

2

如何避免牙齿划破主气管的气囊?

采用Airtraq喉镜这种情况几乎为零。

3

旋转送管的时候,视频喉镜是否需要后撤?

肯定没有必要后撤。旋转的时候我们需要注意一点,我们是旋转的口腔外部的双腔管,有时候双腔管尖端并没有动,所以导管要有充分的润滑。

NEJM视频

一篇搞定“气管插管+拔除气管插管+环甲膜切开”操作规范

新英格兰医学杂志视频

一篇搞定

“气管插管+拔除气管插管+环甲膜切开”操作规范

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气管插管NEJM

拔除气管插管NEJM

环甲膜切开NEJM

下面是Medscape上的“急诊气道管理”的幻灯片的简介

可点击左下角的“阅读全文”浏览幻灯片

BestPractices:EmergencyAirwayManagement

Anticipatingandrecognizingrespiratoryde

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