1.解剖
2.胆囊结石
（1）临床表现（2）诊断（3）胆囊切除术适应证及手术方式
3.急性胆囊炎
（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗
4.肝外胆管结石
（1）临床表现（2）治疗
5.急性梗阻性化脓性胆管炎
（1）病因（2）临床表现（3）诊断（4）治疗
6.胆管癌
（1）临床表现（2）诊断（3）治疗
第一节 解剖
左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。
肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。
乏特（Vater）壶腹：
80%～90%的人群，胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹。壶腹末端开口于十二指肠大乳头。
另有15%～20%的人的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。
Oddi括约肌：壶腹周围括约肌。
胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
总结：胆道系统解剖
第二节 胆囊结石
（一）临床表现
》成年女性，男女之比约为1：3。尤以经产妇和服用避孕药者常见。
》约20%～40%患者终生无症状，称为无症状胆囊结石——只需观察和随诊。
有症状型胆囊结石的表现：
1.典型表现—胆绞痛。见于：
①饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩；
②睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。
》疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。
2.胃肠道症状
进食，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。
3.Mirizzi综合征：
持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性*疸。
》解剖学变异——胆囊管与肝总管平行或汇合位置过低——重要条件。
》很少见。
4.胆囊积液
胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。
积液呈透明无色，称为“白胆汁”。
（二）诊断
》病史：反复发作的胆绞痛。
》体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛。
》确诊：首选B超（准确率96%）。
》CT、MRI也可，但不是常规。
（三）胆囊切除术适应证及手术方式
1.胆囊切除术适应证——首选腹腔镜胆囊切除。
适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。
胆石症方面的适应证：
①结石数量多，及结石直径≥2～3cm；
②伴有胆囊息肉≥1cm；
③胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎；
④胆囊壁钙化或瓷性胆囊。
腹腔镜——禁忌证（11条—＞5条，TANG整理版，方便记忆）：
①妊娠合并胆石症者；Mirizzi综合征；疑有胆囊癌者；
（妈妈、M、癌）
②合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；合并胆肠瘘；（两个合并）
③肝硬化并门静脉高压者；有凝血机制障碍及出血倾向者；（凝）
④腹腔内严重感染及腹膜炎者；腹腔内广泛而严重粘连者；不宜建立人工气腹者；（严重感染和粘连）
⑤严重心肺功能障碍，及不能耐受气管插管全身麻醉者。
（受不了全麻）
对不宜做腹腔镜胆囊切除术，或腹腔镜胆囊切除术中遇到较严重并发症的患者，应考虑行开腹胆囊切除术。
行胆囊切除时，下列情况应同时行胆总管探查术：
①术前——提示胆总管有梗阻；
②术中证实——胆总管有病变，如胆总管内有结石、蛔虫、肿块；
③胆总管扩张直径＞1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；
④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管，术中行胆道造影或胆道镜检查
第三节 急性胆囊炎
大纲要求
（1）临床表现
（2）诊断与鉴别诊断
（3）治疗
（一）临床表现和诊断
◆结石性胆囊炎（95%）
◆非结石性胆囊炎（5%）
1.典型发病过程
主要症状：突发右上腹阵发性绞痛。
可转为持续性并阵发性加剧。
》如无疼痛可基本排除本病。
A.诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。
B.放射：至右肩、肩胛和背部。
C.伴随症状：恶心、呕吐、厌食。
轻度发热，通常无畏寒；
如明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。
D.*疸：
10%～25%——轻度*疸；
若较重且持续——可能有胆总管结石并梗阻。
2.体格检查
右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。
可扪及肿大而有触痛的胆囊。
如发展较慢，大网膜粘连包裹胆囊——边界不清、固定的压痛性包块；
如发展快，胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎。
3.影像学检查
超声检查——可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团伴后方声影，其对急性胆囊炎诊断的准确率为85%～90%。
必要时——CT、MRI。
4.实验室检查
轻度白细胞升高；血清转氨酶、AKP（碱性磷酸酶）升高；
部分可有：血清胆红素及血清淀粉酶升高。
5.诊断及鉴别诊断
①诊断：
典型临床表现+实验室+影像学检查。
②鉴别诊断：
消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、
肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，
右侧肺炎、胸膜炎和肝炎。
（二）治疗
手术为主，手术适应证：
1.发病在48～72小时以内者。
2.经非手术治疗无效且病情恶化者。
3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
具体手术——
1.胆囊切除术
2.胆囊造口术——适用于——高危患者，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，在急症情况下——作为减压引流，3个月后病情稳定后再行胆囊切除术。
第四节 肝外胆管结石
（一）临床表现
1.症状平时（-）
》当结石阻塞胆管并继发感染时——腹痛，寒战高热和*疸（Charcot三联征，夏科）。
胆管结石合并胆道感染之Charcot三联征
表现
1.腹痛
剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。
2.寒战、高热
约2/3患者在胆绞痛后出现寒战、高热，为弛张热，可达39~40℃。
3.*疸
间歇性和波动性。完全性梗阻，特别是合并感染时，则*疸明显，呈进行性加深。尿色变深，粪色变浅至陶土样。
2.体格检查
①剑突下和右上腹部深压痛；
②感染严重可有腹膜刺激征象；
③肝区叩痛；
④胆囊可被触及，有触痛。
3.影像学检查
肝外胆管结石——影像学检查
1.超声
首选
2.内镜超声（EUS）
胆总管远端结石
3.MRCP
可明确结石，以及胆管梗阻的部位和程度
4.CT
只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑
5.ERCP
肝外胆管结石
6.内镜下Oddi括约肌切开（EST）和取石术——诊断+治疗
内镜下Oddi括约肌切开（EST）和取石术
4.实验室：
①白细胞计数及中性粒细胞比例升高；
②血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；
③血：胆红素值及结合胆红素比值升高；
④尿：尿色变深，胆红素升高，尿胆原降低或消失；
⑤粪：尿胆原减少，粪色变浅至陶土样。
（二）治疗——手术为主。
1.原则
①尽可能取尽结石；
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；
③术后保持胆汁引流通畅。
2.常用术式
①胆总管切开取石+T管引流术
强调：无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。
②胆肠吻合术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术
③Oddi括约肌成形术
④经内镜下括约肌切开取石术
第五节 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
（一）病因
1.梗阻：最常见——胆管结石。
其他：胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤。
2.致病菌：G-菌和G+菌；合并厌氧菌。
（二）临床表现
1.症状
Reynolds五联症（雷诺）=
①Charcot三联征+
②休克+
③神经中枢系统受抑制：
神情淡漠、嗜睡、躁动、谵妄、神志不清，甚至昏迷。
2.体检
①体温——持续39～40℃；
②血压——降低；
③脉搏——次/分，快而弱；
④急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀；
⑤剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征；
⑥肝大及肝区叩痛；
⑦扪及肿大的胆囊。
3.辅助检查
（1）影像学：床旁B超最实用。
（2）实验室检查：
白细胞计数＞20×/L，中性比例升高，胞质内可出现中*颗粒。
血小板计数降低，最低可达（10～20）×/L；
MODS——肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长（原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻），低氧血症，失水，酸中*和电解质紊乱。
（三）诊断
Reynolds五联症、实验室及影像检查。
不具备典型五联症者，符合以下四点，也应考虑为该病：
1.体温持续在39℃以上，
2.脉搏＞次/分，
3.白细胞＞20×/L，
4.血小板降低。
（四）治疗
原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。
1.非手术治疗
①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量——晶体液扩容，加入胶体液；
②纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
常见——等渗或低渗性缺水；代谢性酸中*；
③抗生素——联合、足量。先选用针对G-杆菌及厌氧菌；
④对症治疗：降温、维生素。
——
①血管活性药物——提高血压；
②肾上腺皮质激素——保护细胞膜，对抗细菌*素；
③抑制炎症反应的药物；
④吸氧。
如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。
对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手术。
2.手术治疗
——首要目的：抢救生命，力求简单有效
——胆总管切开减压、T管引流。
（1）术前：
*疸和凝血机制障碍者，应注射维生素K。
（2）术后——重点
T管引流胆汁量平均每天～ml，超过则提示胆总管下端可能存在梗阻。
如胆汁量及性状正常且引流量逐渐减少，手术后10～14天，可先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影后应开放T管引流24小时以上，再试行闭管。可于术后4周左右拔管。
注意：
①宜采用胶质T管，对周围组织刺激小；
②拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管；
③如造影发现结石残留，则需保留T管4～8周后，待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石；
④推迟拔管时间——长期使用激素、低蛋白血症及营养不良、老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间长。
对高龄、全身情况差且不能耐受麻醉和手术的患者
——经内镜EST取石、PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）和经内镜鼻胆管引流术（ENBD）。病情改善后行开腹手术。
◆胆囊病变——多为继发，一般不做急症胆囊切除术，可留待二期手术。
◆多发性肝脓肿——严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。
◆单纯胆囊造口术——难以达到有效胆道引流，不宜采用。
梗阻性*疸实验室检查结果：
A.血——血清胆红素及结合胆红素比值升高；
B.尿——胆红素升高；尿中尿胆原降低或消失；
C.粪——尿胆原减少。
胆红素代谢（难！但一定要搞定！）
梗阻性*疸（难！但一定要搞定！）
A.粪：
尿胆原——减少
粪色变浅至陶土样
B.血：
胆红素值、结合胆红素比值——升高
C.尿：
胆红素——升高，尿色变深；
尿胆原——降低或消失。
实战演习
1.诊断胆囊结石首选的检查方法
A.腹部X线平片
B.B超
C.口服法胆囊造影
D.CT
E.MRI
2.女性，47岁，胆囊结石病史5年，现B超发现胆囊息肉，直径1.3cm，首选
A.胆囊切除
B.溶石治疗
C.体外冲击波碎石治疗
D.抗感染治疗
E.排石治疗
3.以Charcot三联征为典型表现的疾病是
A.急性憩室炎
B.急性出血性胰腺炎
C.胆管结石继发急性胆管炎
D.急性胆囊炎
E.先天性胆管扩张症
4.治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是
A.胆囊造口术
B.胆囊切除术
C.胆总管切开、T管引流术
D.胆管空肠吻合术
E.胆囊空肠吻合术
5.急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是
A.大量使用有效抗生素
B.应用升压药物
C.扩容治疗
D.解除胆道梗阻，通畅引流
E.纠正水、电解质平衡紊乱
6.女性，48岁。反复腹痛、发热、*疸1年，近3d上述症状加重，高热*疸不退。入院体温40℃，脉搏次/分，血压70/50mmHg，该病人首选的治疗为
A.大剂量抗生素治疗感染后择期手术
B.全胃肠外营养后手术
C.立即手术
D.积极抗休克同时及早手术
E.应用血管收缩剂，血压升至正常后及早手术
（7～9题共用题干）
女性，50岁。餐后突发上腹痛8小时，伴寒战、高热。查体：体温40℃，脉搏次/分，呼吸26次/分，血压90/60mmHg。精神萎靡，烦躁不安，皮肤巩膜*染，右上腹肌紧张，可扪及胀大的胆囊，触痛明显，肝区明显叩击痛。白细胞计数21×/L。
7.该患者最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.细菌性肝脓肿
C.急性胰腺炎
D.急性梗阻性化脓性胆管炎
E.上消化道穿孔
8.下列检查方法应首选
A.床旁B超
B.增强CT
C.立位腹部平片
D.消化道钡餐
E.胃镜
9.最重要的治疗措施是
A.急症胆囊切除术
B.胆总管切开减压，T管引流
C.输液、抗炎治疗，密切观察病情变化
D.急症手术行胆囊造瘘术
E.急症行穿孔修补术
A.板状腹
B.腹水
C.阵发性腹痛并肠鸣音亢进
D.腹胀
E.墨菲征阳性
10.十二指肠溃疡急性穿孔最重要的临床表现
11.急性胆囊炎特有的临床表现
随堂测试
答案
1-5
BACCD
6-10
DDABA
11
E
1.诊断胆囊结石首选的检查方法
A.腹部X线平片
B.B超
C.口服法胆囊造影
D.CT
E.MRI
『正确答案』B『答案解析』胆囊结石首选的检查方法是B超。
2.女性，47岁，胆囊结石病史5年，现B超发现胆囊息肉，直径1.3cm，首选
A.胆囊切除
B.溶石治疗
C.体外冲击波碎石治疗
D.抗感染治疗
E.排石治疗
『参考答案』A『答案解析』胆囊息肉直径大于1cm，行手术治疗。
3.以Charcot三联征为典型表现的疾病是
A.急性憩室炎
B.急性出血性胰腺炎
C.胆管结石继发急性胆管炎
D.急性胆囊炎
E.先天性胆管扩张症
『正确答案』C
4.治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是
A.胆囊造口术
B.胆囊切除术
C.胆总管切开、T管引流术
D.胆管空肠吻合术
E.胆囊空肠吻合术
『正确答案』C『答案解析』急性梗阻性化脓性胆管炎重要方法是为了引流出化脓胆汁。所以选C。
5.急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是
A.大量使用有效抗生素
B.应用升压药物
C.扩容治疗
D.解除胆道梗阻，通畅引流
E.纠正水、电解质平衡紊乱
『正确答案』D『答案解析』急性梗阻性化脓性胆管炎最重要的治疗措施目的是为了引流出化脓胆汁。所以选D解除胆道梗阻，通畅引流。
6.女性，48岁。反复腹痛、发热、*疸1年，近3d上述症状加重，高热*疸不退。入院体温40℃，脉搏次/分，血压70/50mmHg，该病人首选的治疗为
A.大剂量抗生素治疗感染后择期手术
B.全胃肠外营养后手术
C.立即手术
D.积极抗休克同时及早手术
E.应用血管收缩剂，血压升至正常后及早手术
『正确答案』D『答案解析』目前患者已经休克首选治疗应为抗休克同时手术解除梗阻。
（7～9共用题干）
女性，50岁。餐后突发上腹痛8小时，伴寒战、高热。查体：体温40℃，脉搏次/分，呼吸26次/分，血压90/60mmHg。精神萎靡，烦躁不安，皮肤巩膜*染，右上腹肌紧张，可扪及胀大的胆囊，触痛明显，肝区明显叩击痛。白细胞计数21×/L。
7.该患者最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.细菌性肝脓肿
C.急性胰腺炎
D.急性梗阻性化脓性胆管炎
E.上消化道穿孔
『正确答案』D『答案解析』患者高热、寒战、上腹痛、*染、肿大胆囊。综合考虑患者为急性梗阻性化脓性胆管炎。
8.下列检查方法应首选
A.床旁B超
B.增强CT
C.立位腹部平片
D.消化道钡餐
E.胃镜
『正确答案』A『答案解析』急性梗阻性化脓性胆管炎首选检查方法为B超，考虑患者有休克症状，所以为床旁B超。
9.最重要的治疗措施是
A.急症胆囊切除术
B.胆总管切开减压，T管引流
C.输液、抗炎治疗，密切观察病情变化
D.急症手术行胆囊造瘘术
E.急症行穿孔修补术
『正确答案』B『答案解析』首选方法为解决患者目前的休克。所以为抗休克治疗。
A.板状腹
B.腹水
C.阵发性腹痛并肠鸣音亢进
D.腹胀
E.墨菲征阳性
10.十二指肠溃疡急性穿孔最重要的临床表现
11.急性胆囊炎特有的临床表现
『正确答案』10.A11.E『答案解析』十二指肠溃疡急性穿孔会造成弥漫性腹膜炎，典型表现为压痛、反跳痛、肌紧张。肌紧张表现为板状腹。
急性胆囊炎特有的临床表现墨菲征阳性
第六节 胆管癌
（肝外胆管：左、右肝管至胆总管下端）
①上段胆管癌：最多见
肝门部胆管癌
（左右肝管+肝总管）
②中段胆管癌：
胆囊管开口至十二指肠上缘（胆总管第一段）
③下段胆管癌：
十二指肠上缘至十二指肠乳头（胆总管第二、三、四段）
（一）临床表现
1.症状
（1）*疸：进行性加重。
大便灰白。
少数无*疸者，上腹部疼痛。
晚期可触及腹部肿块。
（2）胆道感染：
胆管炎表现。
2.体征
（1）胆囊肿大：
Murphy征可能（-）；
◆中、下段胆管癌——胆囊肿大，
◆上段胆管癌——触及不到胆囊。
为什么？
（2）肝脏肿大：
肿瘤侵犯或压迫门静脉——门静脉高压
——上消化道出血；晚期：可并发肝肾综合征。
2.辅助检查
（1）影像学
在胆管癌诊断中价值
B超
①首选。②彩色多普勒超声——了解门静脉及肝动脉有无受侵犯；③内镜超声——胆管癌浸润深度；④在超声导引下行PTC检查——穿刺抽取胆汁做肿瘤标记物、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。
补充——PTC（经皮经肝胆道造影）
用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统，也可用于术前插管引流减*。
补充——TANG——ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）
续表
在胆管癌诊断中价值
②ERCP
仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用。
③CT、MRI
能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。三维螺旋CT胆道成像，和磁共振胆胰管成像（MRCP）将逐渐代替PTC及ERCP。
④核素扫描、血管造影——了解癌肿与血管的关系。
（2）实验室检查
血清总胆红素、结合胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。
凝血酶原时间延长。
CA19-9可能升高。
（二）诊断
典型的症状、体格检查和相关辅助检查。
（三）胆管癌——Bismuth-Corlett分型，手术（难，考）
肿瘤位于
手术方式
上段
Ⅰ型
肝总管，未侵犯左右肝管汇合部
肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术
Ⅱ型
侵犯汇合部
Ⅲa型
侵犯右肝管
同侧肝叶切除、对侧胆管空肠吻合术
Ⅲb型
侵犯左肝管
Ⅳ型
同时侵犯左右肝管
仅作胆道引流术
中段
切除肿瘤距非肿瘤边缘0.5-1.0cm以上的胆管，同时清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的所有淋巴结和结缔组织（肝十二指肠韧带“脉络化”）
下段
A.胰十二指肠切除术B.保留幽门的胰十二指肠切除术
胰头十二指肠切除术（Whipple手术）：
切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，同时清除相关淋巴结。
保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）：
适用于：幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。
肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术
胆管癌——Bismuth-Corlett分型，手术（难，考）
◆姑息性手术——减*手术：
A.肿瘤梗阻水平以上的肝管空肠吻合术
B.胆管内放置引流管引流术
◆非手术胆道引流：
A.经皮肝穿刺胆道造影并引流（PTCD）
B.经鼻胆管引流并置支架
实战演练
1.胆管癌的主要临床表现是
A.厌食、恶心、呕吐
B.腹痛、*疸
C.腹痛、*疸和寒战高热
D.无痛性进行性*疸
E.体重明显减轻
2.男，56岁。皮肤*染1个月，逐渐加深，伴皮肤瘙痒，大便灰白色，无发热。查体：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP/80mmHg，巩膜、皮肤*染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率齐。腹软，肝肋下4cm，未触及肿大胆囊，Murphy征阴性。腹部CT：肝总管上段2cm×1.5cm占位病变，最适宜的术式是
A.肝门胆管、胆囊、部分肝外胆管及部分肝门区的肝组织切除
B.全胰腺切除术
C.ERCP取石术
D.胰头十二指肠切除术
E.左三叶肝切除
3.哪项结果不符合肝门部胆管癌
A.CT见肝外胆管不扩张、肝门部有肿块
B.ERCP仅能显示部分肝外胆管
C.B超见肝内胆管扩张，肝外胆管不扩张
D.PTC单侧肝内胆管扩张
E.右上腹可触及肿大的胆囊
4.肝外胆管癌*疸表现为
A.间断性*疸，以间接胆红素升高为主
B.间断性*疸，以直接胆红素升高为主
C.持续性*疸，以直接胆红素升高为主
D.持续性*疸，以间接胆红素升高为主
E.进行性加重性*疸，以直接胆红素升高为主
A.胆总管结石
B.壶腹癌
C.胰头癌
D.胆囊炎
E.肝门部肿瘤
5.不伴有胆囊增大的是
6.右上腹绞痛伴*疸的是
随堂测试
答案
1-5
DAEEE
6
A
1.胆管癌的主要临床表现是
A.厌食、恶心、呕吐
B.腹痛、*疸
C.腹痛、*疸和寒战高热
D.无痛性进行性*疸
E.体重明显减轻
『正确答案』D『答案解析』胆管癌的主要临床表现是无痛性进行性*疸。
2.男，56岁。皮肤*染1个月，逐渐加深，伴皮肤瘙痒，大便灰白色，无发热。查体：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP/80mmHg，巩膜、皮肤*染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率齐。腹软，肝肋下4cm，未触及肿大胆囊，Murphy征阴性。腹部CT：肝总管上段2cm×1.5cm占位病变，最适宜的术式是
A.肝门胆管、胆囊、部分肝外胆管及部分肝门区的肝组织切除
B.全胰腺切除术
C.ERCP取石术
D.胰头十二指肠切除术
E.左三叶肝切除
『正确答案』A『答案解析』根据腹部CT及未触及肿大胆囊，考虑患者为上段胆管癌，行肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术。
3.哪项结果不符合肝门部胆管癌
A.CT见肝外胆管不扩张、肝门部有肿块
B.ERCP仅能显示部分肝外胆管
C.B超见肝内胆管扩张，肝外胆管不扩张
D.PTC单侧肝内胆管扩张
E.右上腹可触及肿大的胆囊
『正确答案』E『答案解析』中下段胆管癌可触及肿大胆囊，上段胆管癌不可触及肿大胆囊。
4.肝外胆管癌*疸表现为
A.间断性*疸，以间接胆红素升高为主
B.间断性*疸，以直接胆红素升高为主
C.持续性*疸，以直接胆红素升高为主
D.持续性*疸，以间接胆红素升高为主
E.进行性加重性*疸，以直接胆红素升高为主
『正确答案』E『答案解析』肝外胆管癌的梗阻性*疸以直接胆红素为主，进行性加重。
A.胆总管结石
B.壶腹癌
C.胰头癌
D.胆囊炎
E.肝门部肿瘤
5.不伴有胆囊增大的是
6.右上腹绞痛伴*疸的是
『正确答案』5.E6.A『答案解析』上段胆管癌不可触及肿大胆囊，所以为肝门部肿瘤。
胆总管结石的典型临床表现为痛、热、*。
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