泛发性白癜风 http://m.39.net/pf/a_4593062.html一周前一会诊病例，记录一下，供借鉴。
57岁，男性，甲状腺下极一孤立性结节，原单位诊断“考虑为甲状腺滤泡癌（包裹性血管浸润型）”，自极寒之地北方某城市来六院就诊。
肿瘤镜下边界相对清楚，血管外皮瘤样结构，极少量淋巴细胞浸润，未见正常甲状腺组织。所谓纤维结缔组织包膜外侧可见拼图样结构。
以下均为简单手机拍图：
HE图片是不是已经提示结论？
查阅患者以往超声检查，年1月4号，医院超声检查结果提示：甲状腺左叶下极下方低回声，不像典型甲状旁腺来源病变，建议必要时穿刺活检。与我们初步诊断相吻合。遂建议：
1.在我院复查甲状腺超声，以判定手术情况。
2.从原单位借白片行免疫组化染色，以明确我们胸腺瘤的诊断。
结果：
我院超声提示甲状腺内为结节性甲状腺肿。左峡部切除小部分甲状腺组织。
免疫表型上皮成份CK5/6、P63强阳性表达、CK19弱阳性，下图为P63：
CD5和TDT在淋巴细胞中阳性表达。
我院ki67在上皮中的表达仅1-3%；淋巴组织内较高，可达60%。
仅做了两个甲状腺滤泡上皮细胞的免疫标记，TTF-1、TG均阴性表达。
最终诊断：AB型胸腺瘤。
但，事情尚未结束。患者拿到报告后第二天，短医院的会诊报告：1.为符合甲状腺低分化癌（免疫CyclinD1阳性；TTF-1、CEA、Syn阴性；ki%）2.为考虑为甲状腺髓样癌（该单位免疫CD56、CgA、Syn、CEA均为阴性；TTF-1个别细胞阳性；ki%）。此病例如果想到，并不难诊断，但为何会出现上述不同诊断意见？归根结底，深入了解临床影像、病变部位、人体胚胎学和组织学十分重要。且来看一下腮弓、咽嚢的演变和头颈部的发生。
1.腮器的发生
胚第4周时，扁平状的胚盘卷折为圆柱状。因脑泡的发生及其腹侧间充质的增生，使胚体头端弯向腹侧并形成一个位于口咽膜上方的较大的圆形隆起，称额鼻突。与此同时，心脏的发育使口咽膜下方也形成一个较大的隆起，称心隆起。大约在第22～29天，原始咽两侧的间充质迅速增生，在额鼻突和心隆起之间，由头端至尾端先后形成6对背腹走向且左右对称的弓状隆起，称鳃弓，鳃弓之间的凹沟称鳃沟。人胚前4对鳃弓明显，第5对出现不久即消失或不出现，第6对则很小。与此同时，原始咽的内胚层向外侧膨出，形成与鳃沟相对应的5对咽囊。鳃沟外胚层、咽囊内胚层及其之间的少量间充质构成的薄膜称鳃膜。
2.咽嚢的演变
随着胚胎发育，咽囊将演变为一些重要器官。第1对咽囊：外侧份膨大，形成中耳鼓室，其外侧的鳃膜形成鼓膜，第1鳃沟形成外耳道。内侧份伸长，形成咽鼓管。第2对咽囊：与来自第2鳃膜和第1、2鳃弓的中胚层组织共同形成腭扁桃体，其内胚层主要分化为扁桃体表面上皮。第3对咽囊：腹侧份上皮细胞增生，形成一对向尾侧生长的细胞索，其尾段在胸骨背侧合并，形成胸腺。背侧份上皮细胞增生并随胸腺迁移至甲状腺背侧，形成下一对甲状旁腺。第4对咽囊：腹侧份退化；背侧份上皮细胞增生并迁移至甲状腺背侧，形成上一对甲状旁腺。第5对咽囊：形成一小团细胞，称后鳃体。后鳃体的细胞将迁入甲状腺，分化为滤泡旁细胞。
由此可见，在胚胎发育过程中，甲状旁腺即与胸腺同时迁移至甲状腺背侧，那么本病例胸腺瘤发生的部位自然可以理解了。
医院年的超声结果十分重要，既提示了病变位于左叶甲状腺下极背侧、又提示其可能并非甲状旁腺起源的病变。如果能够同时结合术中所见和镜下所见，想来不难得出正确结论。
刘志艳
