预充氧
麻醉中最危险的情况是麻醉诱导使患者自主呼吸停止后不能及时建立起有效
的人工通气。
患者在麻醉诱导前自主呼吸状态下，持续吸入纯氧3分钟可使功能残气量中氧气/氮气比例增加，显著延长呼吸暂停至出现低氧血症的时间，称之为“预充氧”（preoxygenation）或“给氧去氮”（denitrogenation）。
老年人、孕妇、儿童的预充氧时间应延长
气管导管的选择：
成人与儿童气管导管的选择标准不同。
1）成人：
男性成人一般需用内径7.5～8.5mm的导管，女性成人需用内径7.0～8.0mm的导管。
2）儿童：
选择内径（mmID）=4.0+（年龄/4）的气管导管
成人导管插入深度一般在女性约为20～22cm，男性约为22～24cm。
1～12岁的儿童导管插入深度可根据年龄用公式估计，经口插管的深度（cm）=12+（年龄/2）
全麻诱导
使患者从清醒状态转为可以进行手术或操作的麻醉状态的过程
气管内插管头位
插管前可调整手术台高度，使患者颜面与麻醉者胸骨剑突平齐，以便操作。患者平卧，利用软枕使患者头垫高约10cm，头部置于“嗅物位”的位置，肩部贴于手术台面，麻醉者用右手推患者前额，使寰枕关节部处于后伸位，以使上呼吸道口、咽、喉三轴线重叠成近似一条轴线，同时张口稍许，以利于弯型喉镜置入
经口明视插管（包括普通喉镜和可视喉镜）
用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体稍推向左侧，喉镜片移至正中位，顺着舌背的弧度置入。在操作过程中，应动作轻柔，逐步暴露，首先暴露腭垂，继续深入可见会厌的边缘，镜片深入至舌根与会厌交界处后，上提喉镜，即可看到声门裂隙。部分患者声门较高，在暴露过程中只能看到喉头而无法显露声门，此时可请助手在环状软骨处采用BURP（backward-upward-rightwardpress）手法下压，以利显露声门。
麻醉快诱导辅助环状软骨压迫法（Sellick手法）是预防误吸的常用方法。由于环状软骨的完整性，向后压迫时气道不会塌陷，而食管上端和下咽部受压密闭，可有效地防止或减少胃内容物的反流。
喉镜置入口腔为一次尝试，连续多次置入喉镜或气管插管会导致“既不能插管，又不能氧合”的局面，喉镜插管尝试的次数应限定在3次，第4次尝试时应更换高年资的麻醉医生
当气管插管“3?1”次不成功，应立即进行双手托下颌面罩通气，维持氧合，如果此法不能维持良好通气，则置入口咽气道，双人加压辅助通气，同时寻求帮助
如此时能维持氧合，则为非紧急气道，否则为紧急困难气道
困难气道
具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管内插管时遇到困难的一种临床情况。
困难气道包括紧急困难气道和非紧急困难气道
前者是指既不能插管，也不能面罩通气
后者是指不能插管，但可以面罩通气
困难面罩通气（difficultmaskventilation，DMV）DMV是指有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过六次以上或超过一分钟的努力，仍不能获得合适的面罩通气
DMV相关危险因素：
男性体重指数较高
打鼾或睡眠呼吸暂停病史
蓄络腮胡
无牙
年龄大于等于55岁
Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级
下颌前伸能力受限
甲颏距离过短（＜6cm）
张口度
张口度是指最大张口时上下门齿间距离，成人正常值在3.5～5.6cm。张口度小于3cm或检查者两横指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露
甲颏距离
甲颏距离是指头在完全伸展位时甲状软骨切迹上缘至下颏尖端的距离。该距离受许多解剖因素，包括喉位置的影响，成人正常值在6.5cm以上。甲颏距离小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管内插管可能困难
改良的Mallampati分级
喉镜显露分级（C-L分级）
非紧急困难气道的处理
可视喉镜
气管导管
经鼻盲探气管插管
喉罩
逆行气管内插管
气管切开术
紧急困难气道的处理
1.面罩通气发生困难时立即请求帮助，同时努力改善通气，行双人加压辅助通气。
2.经双人加压辅助通气无法获得良好通气时，需尽快置入喉罩；没有喉罩时，立即由现场有经验的麻醉医师再试一次插管（不可反复试），采用哪种方法取决于操作者的优势技术、已备好的气道工具及建立通气的紧迫性等。
3.判断喉罩通气是否满意或气管内插管是否成功，失败者继续采用其他紧急无创方法，如食管-气管联合导管、喉管等。
4.以上声门上气道工具失败时需考虑行环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）。
5.TTJV失败或不可行时需要尽快行环甲膜切开术建立有效通气
如果术前评估患者存在多种DMV风险因素，例如重度鼾症的患者合并有肥胖、下颌前伸受限、无牙等诸多因素，最安全的办法是维持清醒状态，表面麻醉下置入喉罩或气管插管。
清醒镇静表面麻醉气管插管
清醒镇静表面麻醉包括患者准备、镇静和表面麻醉等几个环节。
（1）患者准备：
告知患者清醒气管内插管的过程，做好适当的解释，重点说明配合的事项
（2）镇静：
施行经口或经鼻清醒插管，要求患者充分镇静，全身肌肉松弛，这样不仅有助于插管的施行，也可基本避免术后不愉快的回忆。
右美托咪啶是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，患者容易唤醒并且能够合作，尤其是对呼吸无抑制，同时具有强效止涎和一定的镇痛、利尿、抗焦虑作用，可能是目前最理想的气道处理用药。使用时注意血流动力学变化，因其可导致心动过缓和低血压。以1μg/kg剂量缓慢静注，输注时间超过10分钟，维持输注速度为0.2～0.7μg/（kg?h）
（3）表面麻醉：
全面完善的咽喉气管表面麻醉是保证清醒插管成功的最重要关键。
1）咽喉黏膜表面麻醉：
鼻咽部和鼻黏膜血管分布较为丰富，当患者需要行清醒经鼻插管时，鼻咽部充分的表面麻醉以及相应区域的血管收缩十分必要。
2）气管黏膜表面麻醉：
常用的方法包括经环甲膜穿刺注药法和经声门注药法。
经声门注药法：在完成咽喉表麻后，术者用左手持喉镜显露声门，右手持盛有1%丁卡因或4%利多卡因2ml的喉麻管，在直视下将导管前端插过声门送入气管上段，然后缓慢注入麻醉药。注毕后嘱患者咳嗽数次，即可获得气管上段、声门腹面及会厌腹面黏膜的表麻。无喉麻管装置时亦可采用截断成8～10cm的硬膜外导管。本法的优点在避免环甲膜穿刺注药所引起的剧咳和支气管痉挛等不适等痛苦，缺点是患者往往声门显露不佳，效果有时无法保证。
气管插管并发症
（一）插管后咳呛
气管导管插入声门和气管期间可出现呛咳反应，与表面麻醉不完善、全身麻醉过浅或导管触到气管隆突部有关。轻微的呛咳只引起短暂的血压升高和心动过速；剧烈的呛咳则可引起胸壁肌肉强直和支气管痉挛，患者通气量骤减和缺氧。如果呛咳持续不缓解，可静脉注射小剂量利多卡因、适当加深麻醉或使用肌松药，并继以控制呼吸，即可迅速解除胸壁肌强直
（二）心血管系统交感反应
也称插管应激反应，表现为喉镜和插管操作期间血压升高和心动过速反应，并可诱发心律失常。采取较深的麻醉深度、尽量缩短喉镜操作时间、
结合气管内喷雾局麻药等措施，应激反应的强度与持续时间可得到显著减轻。插管应激反应对循环系统正常的患者一般无大影响，对冠状动脉硬化、高血压和心动过速患者则有可能引起严重后果，目前常用预防措施如下：咽喉及气管内完善的表面麻醉可抑制神经冲动的产生和传导；静脉注射利多卡因1～2mg/kg在预防插管时心血管反应有一定的作用；阿片类制剂抑制气管内插管时的心血管反应已有很多报道，瑞芬太尼的剂量应至少达到3～4μg/kg；多种血管活性药物已经用来减轻插管引起的心血管反应，包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、酚妥拉明、可乐定、硝酸甘油、硝普钠等。
（三）喉痉挛及支气管痉挛
浅麻醉下气管内插管、气道内残留的血液或分泌物等因素，都容易诱发喉痉挛和支气管痉挛。围手术期喉痉挛的好发时间往往在全身麻醉诱导气管内插管时和全麻苏醒期拔管后的即刻，其中又以拔管后的喉痉挛更为多见。特别对于合并气道高反应性的患者，更易诱发。对于此类患者应注重预防，包括预先使用类固醇激素、吸入β2-受体激动剂等。麻醉诱导过程应避免使用导致组胺释放的药物，保持足够的麻醉深度尤为重要。
（四）胃内容物误吸
（五）气管导管误入食管
设置充气套囊的目的
①为施行控制呼吸或辅助呼吸提供气道无漏气的条件；
②防止呕吐物等沿气管导管与气管壁之间的缝隙流入下呼吸道（误吸）；
③防止吸入麻醉气体从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。
确诊气管导管插入气管内的方法：
气管导管插入后，应立即确诊导管是否在气管内，而没有误入食管。直视下看到气管导管在声带之间置入和纤维支气管镜检查可见气管环及隆突是判断导管位于气管内的可靠指标。在呼气末二氧化碳监测仪上可见连续4个以上不衰减的正常波形是判断气管导管在气管内的最可靠指标。
下列指征也可作为辅助判断指标，但有时并不可靠：
①人工通气时可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的呼吸音且双侧一致；
②按压胸部时，导管口有气流；
③吸气时透明导管管壁清亮，呼气时管壁可见明显的雾气；
④患者如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而胀缩。
拔管后即刻或延迟出现的并发症
（一）咽喉痛
一般无需特殊处理，在72h内可以缓解。
（二）声带麻痹
常不须治疗；单侧性麻痹，如长时间仍不能代偿，而患者要求改善发音时，可进行药物治疗。
（三）喉水肿、声门下水肿
主要因导管过粗或插管动作粗暴引起；也可因头颈部手术中不断变换头位，使导管与气管及喉头不断摩擦而产生。喉水肿较为常见，成人2～3天后可以自愈。由于婴幼儿的气管细、因此一旦发生喉水肿和声门下水肿，往往足以引起窒息而致命。
小儿拔管后声门下水肿，主要表现为拔管后30分钟内出现，先为轻度喉鸣音，2～3小时后逐渐明显，并出现呼吸困难征象。因小儿声门裂隙细小，水肿、呼吸困难征象发生较早，大多于拔管后即出现，如果处理不及时，可因严重缺氧而心搏骤停。关键在于预防，包括选择的恰当气管导管尺寸、避用使用带套囊的气管导管、插入过程手法轻巧温柔，减少咳嗽和呛咳。一旦发生，应严密观察，并积极处理：
①吸氧；
②雾化吸入，每日三次；
③静脉滴入地塞米松2.5～10mg或氢化可的松50～mg；
④应用抗生素以预防继发性肺部感染性并发症；
⑤酌情应用适量镇静药
⑥当喉水肿仍进行性加重，呼吸困难明显、血压升高、脉率增快、大量出汗或发绀等呼吸道梗阻征象时，应立即作气管切开术。
（四）杓状软骨脱位
气管内插管过程中，喉镜置入咽腔过深，并用力牵拉声带，或导管尖端过度推挤杓状软骨均可造成杓状软骨脱位。患者在拔管后不久即出现喉部疼痛、声嘶及饮水呛咳等症状。由于杓状软骨脱位后，环杓关节随即出现炎症反应，24～48小时即有固定黏连现象，因此脱位应在24～48小时内复位，越早复位的效果越好。
保留自主呼吸浅全麻
保留自主呼吸浅全麻是介于清醒镇静表面麻醉和全麻诱导之间的一种诱导方式，要求在表面麻醉的基础上使患者意识消失，并尽可能地保留患者的自主呼吸。应至少保证口咽腔和喉部有充分的表面麻醉，以减少喉镜刺激引发的喉痉挛等并发症，并减少全麻药物的使用，以便更好地维持患者的自主呼吸。
诱导目标是使患者Ramsay镇静分级达到5级或以上
（Ramsay镇静分级分为1～6级：1级患者焦虑，躁动不安；2级患者合作，清醒安静；3级患者仅对指令有反应；4级患者入睡，轻叩其眉间反应敏捷；5级患者入睡，轻叩其眉间反应迟钝；6级深睡或麻醉状态）。
全麻药物应使用快速起效、快速消除且对自主呼吸影响小的药物。七氟烷是该诱导方式比较理想的药物，血/气分配系数低，诱导与苏醒迅速。其他优点包括刺激性小，很少引起咳嗽，屏气和喉痉挛发生率低，诱导比较平稳。
丙泊酚是常用的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后很少蓄积。推荐采用血浆浓度靶控输注（targetcontrolledinfusion，TCI）的诱导方式，对自主呼吸抑制较轻，无TCI条件时，可以采用小剂量多次给药的方式诱导，谨慎推注以避免呼吸暂停。
明视经鼻气管内插管法
明视经鼻气管内插管是指先将气管导管前端插入鼻前庭，通过手感盲探将导管穿过下鼻道或总鼻道，再穿出后鼻孔进入咽腔，然后左手持喉镜从口腔暴露声门，直视下将导管插入气管内的方法。
适应证
（1）为手术操作提供便利条件：
如经口腔气管内插管会影响术野，或增加术者操作难度，如下颌骨骨折、口腔肿瘤等。
（2）需长期机械通气者：
如呼吸功能不全需长期带管行呼吸机治疗的清醒患者，经鼻插管较经口腔插管的耐受性好，且有利于张口、闭口运动和吞咽等。
禁忌证
经鼻插管禁用于颅底骨折、广泛面部骨折、鼻腔不明原因出血、多发性鼻息肉、正在使用抗凝药、鼻腔闭锁、鼻咽纤维血管瘤、鼻骨骨折、菌血症倾向（如心脏置换或瓣膜病）以及全身出凝血障碍等患者。
经鼻气管内插管的准备工作
（1）鼻腔准备：
尽可能选择较通畅的一侧鼻侧实施操作。插管前两侧鼻腔务必应用黏膜血管收缩药与黏膜表面麻醉，一方面使鼻腔空间扩大，有利于置入直径较粗的导管，并降低插管摩擦阻力；另一方面可减少或避免黏膜损伤出血，还能减少或降低患者的不适和痛苦。
一般成年男性选择ID（6.5～7.0）mm的导管，成年女性选择ID（6.0～6.5）mm的导管
操作方法
可在全麻快速诱导后或清醒表麻下实施操作。患者头后仰，操作者右手持气管导管以与面部垂直的方向插入鼻腔，沿鼻底部经下鼻道出鼻后孔至咽腔。切忌将导管向头顶方向推进，以免引起严重的出血。此步骤应轻柔操作，遇到异常阻力时应停止，以避免损伤。遇阻力时轻柔旋转导管或改用较细导管或改用另一侧鼻腔。
盲探经鼻气管内插管法
盲探经鼻气管内插管完全是靠手感和听诊气流声音进行的，并在其引导下逐渐接近声门而插入气管。本法适用于张口困难、颞颌关节强直、颈椎损伤和口颏颈胸部联合瘢痕形成使头颅无法后仰以及其他无法从口腔置入喉镜进行插管的患者。气管导管出后鼻孔之前的方法与明视经鼻插管法者相同，鼻腔盲探气管内插管要点是务必保留患者的自主呼吸，宜在较浅的全麻下或采用清醒表麻下实施，一方面依靠自主呼吸气流引导插管。另一方面自主呼吸下能满足自身机体氧合需求，创造安全的插管条件。
支气管插管
麻醉诱导及喉镜暴露与单腔管气管内插管相似。对于左侧双腔管，暴露声门后，将双腔管远端弯曲部分向前送入声门，当双腔管前段通过声门后，拔出管芯，轻柔地将双腔管向左侧旋转90°，继续送管至感到轻微阻力。置入导管的深度与患者身高之间具有高度的相关性。当双腔管到达正确位置时，身高cm的患者的平均深度是29cm，身高每增加或减少10cm，导管的深度增加或减少1cm。但这只是经验判断，正确的位置判断有赖于仔细的听诊及纤维支气管镜检查。
双腔管位置的确定
双腔管插入后，先充气主套囊，双肺通气，以确认导管位于气管内。然后充气支气管气囊，观察通气压力，听诊两侧呼吸音变化调整导管位置。
纤维支气管镜检查是快速、准确判断双腔管位置的金标准。
在单肺通气中，通气侧肺吸入FiO2=1.0；非通气侧肺用纯氧充气，并保持5cmH2OCPAP，则持续性低氧血症并不多见。
喉罩
喉罩的优点
（1）微创气道工具，置入时损伤与刺激较小，应激反应轻，麻醉恢复期呛咳及分泌物减少。
（2）无需使用喉镜及肌松剂便可置入，颈椎移动度小。
（3）患者容易耐受，较耐受气管导管所需的麻醉药量减少。
（4）术后并发症发生率低，咽痛与声嘶发生率较低。
喉罩的缺点
（1）正压通气时可导致胃胀气。
（2）对未禁食的患者不能完全防止误吸。
喉罩适应症
全麻手术维持通气 除了有误吸风险的食管、胃肠手术、有气道操作的肺部、气管手术，只要选择恰当的类型和型号，喉罩几乎可以用于其他任何手术。喉罩在以下情况下尤其适用：
（1）合并有心血管疾病的患者需要在全麻下行短小体表和四肢手术。
（2）头颈外科和眼科手术：喉罩非常适用于全麻下行头部、颈部的短小手术，包括眼科手术、耳鼻喉手术和整容手术。
（3）呼吸内科和胸外科：在表面麻醉加镇静或全麻下，插入喉罩，保留自主呼吸，用静脉麻醉或吸入麻醉维持
（4）术中唤醒麻醉
（5）俯卧位或侧卧位手术
（6）手术室外的麻醉：成人和儿童在手术室外进行的一些治疗或诊断性的操作，刺激小、疼痛轻，但需要避免患者发生体动，如放射治疗、血管造影和介入治疗、内镜检查和电复律术等。在静脉诱导下，插入喉罩，保持自主呼吸，用静脉药物维持麻醉，可进行上述操作。
（7）已预料的困难气道 预计气管内插管困难者可直接采用喉罩维持通气与麻醉，大部分气管内插管困难的患者可以顺利置入喉罩。当气管内插管失败时，喉罩也可以作为通气工具或用于引导气管内插管。
（8）未预料的困难气道 已实施全麻诱导的患者，当气管内插管失败时喉罩可以作为通气工具或用于引导气管内插管。
（9）紧急气道 当发生面罩通气困难，尤其是“既不能气管内插管也不能面罩通气”时，需尽快建立有效通气和氧合，喉罩常作为首选工具，
（10）气管拔管 拔管前或拔管后置入喉罩，气管导管拔出后可以采用喉罩通气或必要时引导气管内插管。使用喉罩替换气管导管，可以建立一个生理稳定、非刺激气道，并能阻止来自口腔的分泌物和血液。该技术既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，尤其适用于气管导管引起的心血管系统刺激可能影响手术修复效果者以及冠心病等心脏疾病患者，同时对于吸烟、哮喘等其他气道高敏患者可能更有好处。
喉罩禁忌证
其禁忌证多属于相对禁忌，应根据患者的实际情况、气道处理的危急程度以及手术操作的特殊要求等因素综合加以考量。
1.存在增加胃内容物反流和呼吸道误吸因素的患者 包括未禁食、饱胃、病态肥胖、妊娠超过14周、频繁胃食管反流、肠梗阻和食管裂孔疝等。
2.咽喉部存在肿物、损伤、感染或其他病理改变的患者需慎用
3.预计时间手术较长者需慎用
喉罩的并发症之一反流和误吸
由于喉罩的结构特点，插入下咽部可造成食管括约肌未完全关闭，无法防止胃内容物反流，易于发生误吸的因素包括：未禁食的急症手术患者、困难气道、肥胖、头低仰卧位时腹内充气和胃部手术史等。
当发生误吸时，推荐的处理方法如下：
（1）不要试图拔除喉罩，以免去除套囊对喉部的保护。
（2）患者头低位并偏向一侧，暂时断开呼吸回路便于反流液流出。
（3）吸引喉罩内反流物，吸纯氧。
（4）行低流量和小潮气量人工通气，使液体由气管流向小支气管的风险降到最低。
（5）使用粗纤维支气管镜评估气管和支气管的情况，清除残留液体。
其他常见并发症为咽喉不适、喉痉挛、气道梗阻、血管神经受压等
参考：
《临床麻醉学》第四版
《现代麻醉学》第五版
《现代麻醉学》第四版
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