张华,牟亚魁,柳忠禄,等.多学科协作下加速康复外科理念在喉癌手术中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,,56(3):-.DOI:10./cma.j.cn--.
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）以循证医学证据为基础，通过多学科协作，制定围手术期最优临床路径措施，减少围手术期应激反应和术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用，促进患者早日康复。年，Kehlet教授初步构建了ERAS体系［1］。ERAS的理念在早期是以快速通道手术（fasttracksurgery）为主，主要为了体现术前、术后管理的流程化，从年至今转变为以ERAS为主，围绕围手术期的管理路径，由最初外科治疗方案的改良演变为多学科跨专业的合作［2,3,4,5］，至年，中国已出台多个学科的ERAS共识［6,7,8,9］。在国内外，由于头颈肿瘤患者具有独特的临床症状、不同的术后康复要求和围手术期管理特点，ERAS在头颈肿瘤手术领域的应用十分有限，在喉癌患者中的应用更是鲜见报道。我们自年开始尝试将ERAS理念结合多学科协作应用于喉癌患者的治疗中，取得了一定成效，研究报道如下。资料与方法一、一般资料选取年5月至年6医院耳鼻咽喉头颈外科入住的喉癌患者80例，其中男76例，女4例，年龄45~75岁。纳入研究的患者采用随机数字表法依次随机分配为ERAS组（40例）和对照组（40例），对ERAS组施以多学科协作下ERAS措施，对照组患者接受既往的常规治疗措施。纳入标准包括：（1）年龄45~75岁，患者理解能力正常，全身一般状况良好；（2）病理诊断为喉鳞状细胞癌；（3）在气管插管或切开全麻下行喉部分切除术或喉全切除术，部分联合颈淋巴清扫术；（4）无其他脏器重大并发症。排除标准：（1）合并心、肝、肺等影响手术及预后的严重系统疾病；（2）其他组织、脏器患有癌症或癌症有远处转移；（3）围手术期间，使用会引起头痛、呕吐等不适的非喉癌治疗药物；（4）有喉癌手术史或放化疗病史者。本研医院伦理委员会审核并批准（审批号：），已取得全部患者及家属同意并签署知情同意书。二、手术方式根据患者的影像学检查结果，不同分期以及患者和家属的意愿，分别行喉垂直部分切除术、声门上水平部分喉切除术、喉水平垂直部分切除术、喉全切除术、环状软骨舌骨固定术（cricohyoidopexy，CHP）以及环状软骨舌骨会厌固定术（cricohyoidoepiglottopexy，CHEP）等方式，对于T1期及部分T2期患者不行颈淋巴清扫术，其余视病情行单侧/双侧颈淋巴清扫术，清扫范围包括单侧或双侧颈部Ⅱ~Ⅳ/Ⅴ区淋巴结，根据病情行择区性或根治/改良根治性颈淋巴清扫，所有手术均由同一团队完成。三、ERAS组及对照组的实施方案组建多学科协作团队，以头颈外科主任为组长，团队成员包括头颈外科医师、专科护士、营养师、变态反应科医师、麻醉医师、疼痛科医师、康复科医师，同时邀请患者、家属和护工积极参与。参考国内外相关文献及指南推荐［9,10,11］，结合我们开展ERAS的经验及实际情况，在ERAS组患者围手术期的各个环节建立相应的实施细则，并进行督导检查和质量控制，不断改进，以达到最优路径，而对照组采用传统的喉癌治疗护理方案，具体实施情况见表1。四、观察指标术后6、24、48和72h的疼痛评分，采用视觉模拟量表（VAS），疼痛范围为0~10分，0分表示无痛，10分表示最痛，由患者根据自己的主观感受来判定。手术前饥饿和口渴评分，也采用VAS评分法。颈部引流管留置天数自手术当天算起，术后住院时间为术后第1天至出院时天数。出院标准为日引流量15ml，颈部切口愈合良好，无积液肿胀等，无肺炎症状体征，无明显疼痛及其他不适，经口进食者基本无呛咳，鼻饲饮食者无腹部不适，基本可达术前生活自理水平。所有患者入院时及出院前填写Kolcaba的一般舒适状况量表（general
